邱其培，石曉東，鐘文診，楊 慧

新生兒缺氧缺血性腦病 (hypoxicischemicen cephalopathy，HIE)是我國新生兒死亡的主要原因之一，存活的新生兒中平均智能明顯低于正常兒，隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新復(fù)蘇技術(shù)的推廣，新生兒救治的水平不斷提高，使HIE患兒死亡率大大降低，但常因腦損傷而遺留各種后遺癥，成為小兒常見致殘的重要因素之一，對新生兒身心健康威脅極大。本研究首次對廣東省HIE發(fā)病現(xiàn)狀，相關(guān)影響因素及后遺癥等方面進(jìn)行系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查，獲得HIE的第一資料，為HIE的防治及康復(fù)打下基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心協(xié)作的流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查點(diǎn)從廣州、深圳、清遠(yuǎn)、陽江、汕尾中選取，共10家協(xié)作單位參加，采用分層整群抽樣的方法，按照居住地將要抽取的調(diào)查對象分成城鎮(zhèn)居民和鄉(xiāng)村居民2個層次;要求每一協(xié)作單位調(diào)查3000例調(diào)查樣本，其中城鎮(zhèn)居民1000例，鄉(xiāng)村居民2000例。根據(jù)中國統(tǒng)計局編制統(tǒng)計年鑒的方法，城鎮(zhèn)人口定義為設(shè)區(qū)的市的區(qū)人口，不設(shè)區(qū)的市所轄的街道人口，居民委員會人口及縣轄鎮(zhèn)的居民委員會人口;鄉(xiāng)村人口定義為除上述人口以為的全部人口。調(diào)查對象為研究區(qū)域內(nèi)2006年10月1日—2010年09月31日出生的孕母為區(qū)域內(nèi)常住人口的新生兒28716例。常住人口定義為不管戶口所在何地，凡在本社區(qū)居住達(dá)1年或以上的原居民。離開社區(qū)1年或以上的居民，不管戶口是否在本社區(qū)，均不列為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查工具 選擇與HIE后遺癥可能有關(guān)的因素編入調(diào)查表。具體內(nèi)容包括:患兒家庭一般情況 (兒童的戶口所在地、出生地、分娩地點(diǎn)、家庭居住、家庭職業(yè)、文化程度和經(jīng)濟(jì)收入等)，產(chǎn)婦疾病情況，分娩前產(chǎn)檢情況，出生時情況，HIE癥狀及治療情況，影像學(xué)檢查，HIE急性期干預(yù)情況，早期物理康復(fù)情況，轉(zhuǎn)歸隨訪情況。隨訪內(nèi)容與方法:詳細(xì)詢問患兒出院后的病史并作全面體檢，必要時進(jìn)行顱腦CT及腦電圖檢查;對有后遺癥應(yīng)排除產(chǎn)傷引起顱內(nèi)出血，新生兒期核黃疸，產(chǎn)后神經(jīng)系統(tǒng)感染、外傷、中毒受遺傳等因素［1－6］。

1.3 質(zhì)量控制 要求協(xié)作單位安排專門人員參加本次調(diào)查。調(diào)查人員具有3年或以上的專科臨床工作經(jīng)驗，具有嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)精神。現(xiàn)場調(diào)查前，由主持單位負(fù)責(zé)召集各協(xié)作單位的調(diào)查人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，時間為3d。培訓(xùn)內(nèi)容包括:(1)本次調(diào)查的目的、方法、程序、調(diào)查問卷的編制及各項目的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)座談本地區(qū)新生兒出生及相關(guān)流行病學(xué)特點(diǎn)及調(diào)查過程中可能會遇到的問題或困難，共同商討解決辦法;(3)根據(jù)座談結(jié)果，編寫調(diào)查指導(dǎo)手冊，供調(diào)查人員隨時參考，手冊中對所有調(diào)查過程中可能涉及的名詞、術(shù)語、概念作了統(tǒng)一規(guī)定，對調(diào)查步驟和方法作了詳細(xì)說明，對調(diào)查過程中可能出現(xiàn)的問題規(guī)定了統(tǒng)一的解決方法;(4)模擬調(diào)查培訓(xùn)中及時發(fā)現(xiàn)問題，并找到解決問題的方法;(5)反復(fù)強(qiáng)調(diào)以科學(xué)的態(tài)度對待調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料由雙人獨(dú)立輸入電腦，用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，核對調(diào)查表上的數(shù)據(jù)后將其輸入數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行一致性檢驗。調(diào)整數(shù)據(jù)后在此基礎(chǔ)上用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對計量和計數(shù)資料分別進(jìn)行基礎(chǔ)描述統(tǒng)計及頻數(shù)分布分析，對相關(guān)因素全部引入非條件的Logistic回歸方程中，再逐步選取法進(jìn)行Logistic回歸分析，選取最主要的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各地區(qū)HIE后遺癥發(fā)病率情況 有效調(diào)查人數(shù)28716例中發(fā)現(xiàn)HIE患兒265例，出現(xiàn)后遺癥35例，占13.21%。其中廣州及寶安地區(qū)HIE患兒109例，出現(xiàn)后遺癥12例，占11.01%;汕尾地區(qū)55例，出現(xiàn)后遺癥8例，占14.55%;陽江地區(qū)54例，出現(xiàn)后遺癥8例，占14.81%;清遠(yuǎn)地區(qū)47例，出現(xiàn)后遺癥7例，占17.02%。

2.2 發(fā)生HIE后遺癥的產(chǎn)婦基本情況特征 年齡20～36歲，平均26.8歲，中位年齡25.2歲。職業(yè)以農(nóng)民最多，為15人(42.9%)，其后是無職業(yè)5人 (14.3%)，工人/服務(wù)行業(yè)3人 (8.6%)，文員/職員3人 (8.6%)，專業(yè)技術(shù)/教育2人(5.7%)，私營業(yè)主1人 (2.9%)等。文化程度以初中最多，為20人 (57.1%)，其后依次是中專/中技/高中 10人(28.5%)，大學(xué)5人 (14.2%)等。鄉(xiāng)村居民達(dá)20人，占57.1%，城鎮(zhèn)居民15，達(dá)42.8%。體質(zhì)量61～75kg，平均體質(zhì)量62.1kg，中位數(shù)為61.5kg。懷孕胎次情況為第1胎16人，占45.7%，第2胎14人，占40%，第3胎5人，占14.3%。

2.3 發(fā)生HIE后遺癥的新生兒基本情況特征 胎齡28.4～42.2周，平均胎齡38.3周，中位數(shù)為39.1周。出生時體質(zhì)量為1400～4700g，平均體質(zhì)量2967g，中位數(shù)為3000g。性別情況:男21例，占60%，女性14例，占40%。就診時間:生后24h內(nèi)20例，24～72h 10例，3～7d 5例。足月兒29例，早產(chǎn)兒4例，過產(chǎn)兒2例。本組共有后遺癥者35例，其中雙下肢肌張力增高或減弱者19例，四肢癱2例，右側(cè)偏癱4例，左側(cè)偏癱4例，左上肢不能持物3例，癲癇2例，雙眼不能外展1例。35例患兒行CT檢查，顯示顱內(nèi)出血26例，無顱內(nèi)出血9例。其中30例示腦實質(zhì)有低密度區(qū)局灶性軟化灶及腦萎縮，輕中度腦室擴(kuò)大。2例癲癇患兒腦電圖均有癇性放電。

2.4 發(fā)生HIE后遺癥的相關(guān)因素分析 對發(fā)生HIE后遺癥的相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。132個變量，剔除缺失數(shù)據(jù)明顯及結(jié)果意義重復(fù)的變量，核對各因素的定義及賦值。對于多分類變量，首先采用啞變量方法對其進(jìn)一步量化，共81個變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果有22個變量有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.5 發(fā)生HIE后遺癥相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析為了排除混雜因素的影響，在單因素Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，對上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的22個因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析 (核對各因素的定義及賦值，對于多分類變量，首先采用啞變量方法對其進(jìn)一步量化)。結(jié)果有13個變量進(jìn)入多因素非條件Logistic回歸模型，見表2。

表1 HIE后遺癥的相關(guān)因素單因素Logistic回歸分析Table 1 HIE sequela related factors of the single factor Logistic regression analysis

表2 HIE后遺癥相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 HIE sequela related factors of the various factors Logistic regression analysis

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，重度窒息新生兒的存活率大大提高，HIE的發(fā)病率和危害性也日益凸顯。對于HIE，目前尚無被證實為行之有效的治療方法，其關(guān)鍵還在于預(yù)防［7］。發(fā)達(dá)國家健全的三級保健網(wǎng)使其在HIE的流行病學(xué)研究方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，在防治HIE的發(fā)生和后遺癥方面發(fā)揮重要作用。我國在HIE的流行病學(xué)調(diào)查方面缺乏完整全面的資料。本課題首次對廣東省新生兒HIE后遺癥的發(fā)病現(xiàn)狀，相關(guān)影響因素等方面進(jìn)行系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查，獲取HIE后遺癥的第一手資料。

廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展屬中上等，在國內(nèi)有一定代表性。文獻(xiàn)報告HIE后遺癥發(fā)生率因隨訪年齡及病情輕重不同而不同，為4.7% ～57.1%。本組265例HIE患兒有后遺癥35例，發(fā)生率13.21%。上海新華兒童醫(yī)院張偉新等［8］隨訪76例HIE患兒有后遺癥8例，與本組資料相仿。相關(guān)因素引入Logistic回歸模型分析，結(jié)果有13個變量進(jìn)入多因素非條件Logistic回歸模型，13個HIE后遺癥發(fā)病相關(guān)因素包含6個母親因素，4個新生兒因素，2個臨床表現(xiàn)因素，1個治療因素。近10年來，隨著一些婦兒兩個系統(tǒng)管理措施及政策的落實及加強(qiáng)家庭接生在廣東地區(qū)已杜絕或大為減少，而圍生期保健的一些措施的落實也取得了一定的效果，體現(xiàn)在本研究中為大樣本的資料顯示，HIE后遺癥的發(fā)病與城鄉(xiāng)、職業(yè)、文化程度及區(qū)域間無顯著性差異。5min Apger評分異常者后遺癥明顯增加，提示持續(xù)Apger低分比早期低分意義更大，隨著低評分時間的延長，后遺癥發(fā)生率增高。Hyu等［9］曾指出延長阿氏評分時間更有實用價值。短時間內(nèi)糾正缺氧是降低后遺癥的重要措施。臨床治療1周后癥狀仍未消失者后遺癥發(fā)生率也明顯增高。提示1周內(nèi)是治療HIE的黃金時間，必須盡最大努力予以治療，減少后遺癥的發(fā)生。

母體患心臟病、貧血、妊高征、休克或胎兒宮內(nèi)感染、生長遲緩等因素致宮內(nèi)窘迫和慢性缺氧引起的后遺癥發(fā)生率明顯增高。這主要是腦組織對缺血缺氧性損害十分敏感，急性短時間缺氧患兒可通過自身調(diào)節(jié)血流，或經(jīng)及時搶救后缺氧得到糾正，減輕對腦組織的損害，減少神經(jīng)元喪失，故后遺癥少。但長時間慢性缺氧就會導(dǎo)致各種神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的變性、壞死，引起嚴(yán)重腦損害，后遺癥增加。因此，從圍生期就應(yīng)該注意預(yù)防胎兒供血不足及慢性缺氧的狀況，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，以減少HIE后遺癥的發(fā)生。

出生時有昏迷，中樞性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)屬重型，中型者主要表現(xiàn)是驚厥。中、重型均與后遺癥有一定關(guān)系。臨床分型重者預(yù)后差，后遺癥高，輕者預(yù)后好，后遺癥發(fā)生少。這主要與腦組織損傷的程度相關(guān)，這對臨床預(yù)后的判定有一定的幫助。調(diào)查發(fā)現(xiàn)HIE合并顱內(nèi)出血的患兒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者明顯高于無顱內(nèi)出血者。這可能與血腫吸收后引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連或瘢痕愈合有關(guān)，影響神經(jīng)組織再生。

HIE后遺癥的發(fā)生主要與宮內(nèi)慢性缺血缺氧相關(guān)。HIE后遺癥預(yù)后與其病情嚴(yán)重度和搶救是否正確及時有密切關(guān)系。凡出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸衰竭、驚厥，臨床治療1周后癥狀未消失，合并有顱內(nèi)出血，5min Apger評分異常，預(yù)后均不良，發(fā)生后遺癥的幾率增大。這為我們以后婦兒保健措施及政策的制定以及HIE后遺癥預(yù)防提供了依據(jù)及方向。特別是對基層社區(qū)婦兒健康教育提供一定的幫助。

1 王慕達(dá).兒科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:107－108.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:78－144.

3 譚紅專.現(xiàn)代流行病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:73－74.

4 張麗欣，邢利和，張麗麗，等.臍血干細(xì)胞治療小兒腦癱的臨床安全性研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1868.

5 王芳，常青松.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腦癱合并多動癥120例臨床觀察 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(12):1090.

6 郜水菊，苗英.261例新生兒窒息因素分析 ［J］.中國婦幼保健，2005，20(3):330－331.

7 閻曉宇，董剛.新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷分析 ［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27(4):553－555.

8 張偉新，吳圣楣，陳冠儀.新生兒缺氧缺血性腦損傷與顱內(nèi)出血的早期診斷和隨訪 ［J］.中華兒科雜志，1994，32(1):16.

9 Hyu VY，徐衛(wèi)真.新生兒窒息 (續(xù))［J］.中國新生兒科雜志，1992，7(2):85.