王 星，杜鐘珍，李 莉，吳 琦

自2009－03－18墨西哥和美國等國家先后發(fā)生甲型H1N1流感疫情以來，我國2009－05－11確診首例甲型H1N1流感患者，截至2009－11－19，我國內(nèi)地31個省 (區(qū)、市)累計報告65 927例甲型H1N1流感確診病例，已治愈49770例，死亡43例［1］。隨著疫情不斷變化發(fā)展，重癥患者逐漸增多，死亡病例不斷涌現(xiàn)，如何能及早發(fā)現(xiàn)重癥患者，給予早診斷、早隔離、早治療，達到及時救治患者和控制疫情的雙重目的，是我們面臨的一個重要課題。現(xiàn)將我院11例重癥甲型H1N1流感患者臨床資料進行總結(jié)，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認識，增強防控意識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 11例患者2009年09－15—11－19于我院住院治療，經(jīng)咽拭子病毒核酸檢測確診為AH1N1流感?；颊呔现腥A人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》的臨床診斷標準［2］。其中男7例，女4例;60歲以上1例，最小年齡為18歲，中位年齡38歲;發(fā)病時間平均5d，住院3～42d。

1.2 方法 設(shè)計統(tǒng)一表格，收集如下資料:臨床癥狀與體征、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查 (血常規(guī)、血氣分析和痰培養(yǎng)結(jié)果)、X線胸片檢查和治療等，對上述資料進行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 癥狀與體征 發(fā)熱11例 (100.00%);咳嗽11例(100.00%);咳痰11例 (100.00%);咽痛3例 (27.27%);氣促4例 (36.36%);寒戰(zhàn)2例 (18.18%);咯血1例(9.09%);乏力3例 (27.27%);意識改變1例 (9.09%);紫紺10例 (90.91%);肺部及濕性啰音11例 (100%)。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 本組患者除肺部病變外，伴有其他基礎(chǔ)疾病:高血壓3例 (27.27%);擴張型心肌病1例 (9.09%);骨髓瘤1例 (9.09%);貧血1例 (9.09%)。

2.2 實驗室檢查 入院血常規(guī):白細胞≤10×109/L者8例(72.72%)，中性粒細胞比例＞75%者7例 (63.63%)。入院血氣分析:PO2≤80mmHg者 10例 (90.91%)，PCO2≤35mmHg者7例，氧合指數(shù)＜200者8例 (72.72%)。纖維支氣管鏡吸痰培養(yǎng):金黃色葡萄球菌2例 (18.18%)，鮑曼復合不動桿菌1例 (9.09%)，銅綠假單胞菌1例 (9.09%)，曲霉菌3例 (27.27%，見表1)。

表1 11例重癥甲型H1N1流感的臨床特點〔n(%)〕Table 1 Clinical characteristics of 11 serious patients with novel influenza A(H1N1)virus infection

3 討論

本次在全球引起甲型H1N1流感 (以下稱為甲流)暴發(fā)和流行的是一種新型流感病毒，人群普遍易感。根據(jù)既往流感流行的經(jīng)驗，應關(guān)注老人和兒童的感染。本組重癥甲流患者以男性為主，發(fā)病中位數(shù)年齡39.9歲，以青年為主，與輕癥患者發(fā)病年齡相同，同國外重癥甲流患者發(fā)病年齡報道一致［3］。說明無論輕癥還是重癥甲流，青年壯年均普遍易感。

以往季節(jié)性流感全身癥狀較重而呼吸道癥狀并不嚴重，發(fā)熱一般2～3d后可退熱。本組重癥甲流患者均有高熱 (≥39℃)，高熱＞3d并且退熱藥難以退熱。均有咳嗽、咳痰或伴有其呼吸道癥狀，大多數(shù)患者并發(fā)病毒性肺炎，且進展迅速。Martin等［4］研究發(fā)現(xiàn)，本次甲流最常見的癥狀為發(fā)熱 (≥38℃)、咽喉痛、肌痛和干咳等，大部分患者癥狀與季節(jié)性流感相似。Chowell等［5］研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)肺炎或是呼吸衰竭的甲流患者都有發(fā)熱 (＞38℃)、咳嗽和呼吸困難。提示當“季節(jié)性流感”患者高熱3d伴咳嗽、咳痰時，應當高度懷疑甲流，并進行相應檢查，及時給予治療，以防止其病情進展。

季節(jié)性流感合并某些因素時增加了出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，如高齡、妊娠、慢性疾病 (呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)和免疫系統(tǒng))、年齡≤18歲長期應用阿司匹林治療者和住于私人療養(yǎng)住所者［6］。本組重癥甲流患者中，合并基礎(chǔ)疾病者6例 (54.54%)，超過一半，其中高血壓3例、擴張型心肌病1例、骨髓瘤1例、貧血1例。由于本組病例樣本有限，尚不能完全說明何種疾病患者更易罹患甲流，但提示合并基礎(chǔ)疾病可能是患重癥甲流的危險因素。故一旦此類患者出現(xiàn)流感癥狀就應當及早就診和治療。

圖1 男，25歲，雙肺斑片狀陰影Figure 1 Male，25 years old，flake spot shadow of both lungs圖2 男，49歲，雙下肺斑片狀陰影Figure 2 Male，49 years old，flake spot shadow of both lower lungs圖3 男，36歲，右下肺斑片狀陰影Figure 3 Male，36 years old，flake spot shadow of right lower lung圖4 女，23歲，雙肺散在斑點狀影Figure 4 Female，23 years old，interspersed spot shadow of both lungs

眾所周知，流感的特點之一就是血象白細胞計數(shù)正常或減低，中性粒細胞比例正常或減低。本組重癥甲流患者在未治療前，其白細胞計數(shù)大部分減少，而中性粒細胞比率增高。可能由于患者入院時發(fā)病時間普遍較長，并發(fā)細菌或是真菌感染所致。值得注意的是，3例高血壓甲流上機患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌，二者是否相關(guān)有待進一步觀察。Agarwal等［7］研究發(fā)現(xiàn)，甲流患者影像學最多見的病變是雙下肺部以及中央肺泡的病變，并且指出這種異常導致了嚴重的肺部疾病。本組重癥甲流患者胸片表現(xiàn)以斑片狀浸潤陰影改變?yōu)橹鳎p肺及雙下肺多受累，發(fā)病至2周左右時病變有吸收。由于患者平均發(fā)病5d，與患者院外胸片相比，提示病變進展迅速，故甲流患者影像學一旦出現(xiàn)雙肺受累時，需要積極治療，以防病變一進發(fā)展。血氣分析顯示，絕大多數(shù)患者有低氧血癥，并且8例患者氧合指數(shù)＜200，結(jié)合胸片表現(xiàn)考慮為ARDS。本組重癥甲流發(fā)展為ARDS需要機械通氣者比率與國外報道相似［5，8］，可能預后不良。

對于重癥甲流的治療，目前尚無統(tǒng)一療效確切的方案可遵循。公認抗病毒、抗生素治療必不可少。同季節(jié)性流感一樣，甲流患者發(fā)病48h內(nèi)應用達菲，療效肯定。而重癥甲流患者常就醫(yī)時已錯過最佳服用時機，國外推薦對于流感疑似病人即使超過48h仍可給予達菲治療［9］，故我院重癥甲流患者均給予達菲治療。由于大部分重癥甲流患者胸片斑片狀浸潤影改變、血象中性粒細胞比率增高、機械通氣治療等，不能除外細菌、真菌乃至非典型病原體感染，因此所有患者均給予抗生素治療。主要選用β－內(nèi)酰胺類和β－內(nèi)酰胺酶抑制抗生素，然后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。糖皮質(zhì)激素治療目前國際尚存在爭議，但從減少滲出及炎性因子角度出發(fā)，均給與激素治療，由于病例樣本有限，故目前還不能評價患者是否獲益。

國外研究顯示，甲流死亡病例多發(fā)生在沒有基礎(chǔ)疾病的患者中［10］。本組死亡病例之一系既往體健的青年女性，并發(fā)氣胸，另一例既往有擴張性心肌病。如果患者未有嚴重的繼發(fā)感染或嚴重的并發(fā)癥，預后較好。故目前在沒有足夠疫苗的情況下，建議可以集中保護更年輕的人群［11］。

1 CDC.2009年11月13日衛(wèi)生部甲型H1N1流感防控工作信息通報［S］. DIO:http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n273736/n273781/n4624704/n4624712/33805.html.

2 中國疾病預防控制中心.甲型H1N1流感診療方案 (2009年第三版)［S］.2009:7，10.

3 Michigan.Intensive－Care Patients With Severe Novel Influenza A(H1N1)Virus Infection ［J］.Morb Mortal Wkly Rep，2009，58(27):749－752.

4 Martin J，O'Donnell1 J，Igoe D，et al.Enhanced surveillance of initial cases of pandemic H1N1 2009 in fluenzain Ireland［J］.Euro Surveill，2009，14(38):19337.

5 Chowell G，Bertozzi SM，Colchero MA，et al.Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza［J］.N Engl J Med，2009，361(7):674－679.

6 CDC.Prevention and control of influenza:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP)［J］.MMWR，2008，57:RR －7.

7 Agarwal PP，Cinti S，Kazerooni EA.Chest radiographic and CT findings in novel swine－origin influenza A(H1N1)virus(S－OIV)infection ［J］.Am J Roentgenol，2009，193(6):1488 －1493.

8 Domínguez－ Cherit G，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico［J］.JAMA，2009，302(17):1880－1887.

9 Harper SA，Bradley JS，Englund JA，et al.Seasonal influenza in adults and children － diagnosis，treatment，chemoprophylaxis，and institutional outbreak management:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America ［J］.Clin Infect Dis，2009，48:1003－1032.

10 Perez－Padilla R，Rosa－ Zamboni D，Ponce de Leon S，et al.Pneumonia and respiratory failure from swine－origin influenza A(H1N1)in Mexico［J］.N Engl J Med，2009，361(7):680 －689.

11 李曉倩，褚加靜，勇琴歌.甲型H1N1流感疫苗接種者調(diào)查報告［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(2):575.