范樹信，王 旭，邵一兵，要英杰

心肌梗死后再灌注治療能夠顯著地增加梗死后患者的生存率，因此得到了廣泛的應(yīng)用［1］。然而，有時(shí)候盡管開通了心外膜的大血管，但由于微循環(huán)的梗阻，組織水平上血流并沒有得到有效的改善，這種現(xiàn)象就是無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象［2］。無復(fù)流和慢血流是PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是急性心肌梗死預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，通常預(yù)示著患者的預(yù)后不良［3］。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù) (IABP)在PCI高危及心源性休克患者中的治療效果已得到研究證實(shí)［4］，但在PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的研究較少。本研究通過比較應(yīng)用IABP和未應(yīng)用IABP的PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的患者神經(jīng)分泌因子、BNP和心臟超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)值結(jié)果，探討IABP對(duì)無復(fù)流/慢血流的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月—2011年6月因ST段抬高性心肌梗死行急診PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象患者51例。入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)典型胸痛、心電圖ST段抬高、動(dòng)態(tài)演變及心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變判定;無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象是指在無明顯的持續(xù)性機(jī)械梗阻 (排除有明顯的狹窄性病變，夾層和血栓形成，心外膜血管痙攣)的情況，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端前向血流速度緩慢或無血流 (TIMI血流≤1級(jí)為無復(fù)流，TIMI血流=2級(jí)為慢血流)。根據(jù)TIMI分級(jí)將患者分為慢血流組 (26例)和無復(fù)流組 (25例)，慢血流組中隨機(jī)11例患者應(yīng)用IABP，其余15例未應(yīng)用IABP，無復(fù)流組中隨機(jī)14例患者應(yīng)用IABP，其余11例患者未應(yīng)用IABP。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)室間隔穿孔、心室游離壁破裂、左房室瓣脫垂等機(jī)械并發(fā)癥;(2)不可逆性腦損傷或晚期癌腫;(3)嚴(yán)重肝腎功能不全及其他終末期疾病;(4)胸腹主動(dòng)脈瘤及外周血管病變;(5)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(6)凝血機(jī)制紊亂等。

1.2 PCI方式 所有患者在胸痛發(fā)作0.5～12.0h內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈造影以及PCI術(shù)，判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈 (IRA)并進(jìn)行直接血管成形術(shù)，僅開通IRA。PCI前即刻嚼服300mg氯吡格雷，阿司匹林300mg。術(shù)后低分子肝素抗凝7d，阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg服用12個(gè)月。常規(guī)給予硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥，無禁忌證者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、受體阻滯劑治療。

1.3 IABP使用方法 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏機(jī)為 Datascope 98型，導(dǎo)管為8F雙腔經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，球囊體積34～40ml。根據(jù)患者心功能情況于術(shù)前或術(shù)中及時(shí)置入IABP。在嚴(yán)格無菌操作下，以Seldinger's法于左或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，選擇8F的球囊導(dǎo)管，連接于主動(dòng)脈球囊反搏儀，以心電觸發(fā)模式1∶1起搏 (合并心房纖顫患者使用壓力觸發(fā)模式)，調(diào)整心電圖及動(dòng)脈壓力圖形適中。患者病情趨于穩(wěn)定后，反搏頻率按1∶1、1∶2、1∶4比率逐漸撤離反搏儀。在體內(nèi)期間，終止搏動(dòng)不能超過30min。IABP應(yīng)用期間常規(guī)使用抗生素并且詳細(xì)記錄相關(guān)并發(fā)癥。IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn):植入術(shù)后24～48h胸痛消失、心電圖抬高ST段恢復(fù)、無心力衰竭、無惡性心律失常、停用降壓藥;心率＜110次/min、平均動(dòng)脈壓＞70mmHg、尿量＞30ml/h、CI≥2L·min－1·m－2，逐漸減少反搏比率一段時(shí)間后血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定，病情無反復(fù)將IABP撤離。治療組IABP平均使用時(shí)間為 (30.0±8.9)h。

1.4 觀察指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)方法 左室收縮功能:術(shù)后10d、3個(gè)月、6個(gè)月左房?jī)?nèi)徑 (LA)、左室內(nèi)徑 (LV)、LVEF改變。應(yīng)用PHILIPS IE33彩色超聲心動(dòng)圖儀測(cè)量?jī)山M患者治療10d后其LA、LV、LVEF;非IABP組有1例患者治療10d后死亡，該患者彩色超聲心動(dòng)圖儀測(cè)量值未納入統(tǒng)計(jì)。ANGⅡ、ALD、BNP采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，試劑盒由美國(guó)Biosite Incorporated公司提供。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)為盲法，LVEF測(cè)量采用Simpson雙平面法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用兩樣本t檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料組間比較采用一般線性模型重復(fù)測(cè)量方差分析F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP組的BNP隨時(shí)間變化的比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者BNP峰值較未應(yīng)用IABP組明顯降低，且其下降速度優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP組的醛固酮 (ALD)的比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者ALD下降速度優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP的血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)的比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者ALD下降速度優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 各組BNP隨時(shí)間變化的平均值 (ng/L)Table 1 The average of BNP changed with time in each group

表2 各組ALD隨時(shí)間變化的平均值 (ng/L)Table 2 The average of ALD changed with time in each group

表3 各組AngⅡ隨時(shí)間變化的平均值 (ng/L)Table 3 The average of AngⅡchanged with time in each group

2.4 慢血流組和無血流組分別應(yīng)用IABP與未應(yīng)用IABP的LVEF值比較 在慢血流組和無復(fù)流組中，應(yīng)用IABP后患者LVEF值改善優(yōu)于未應(yīng)用IABP組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 各組LVEF隨時(shí)間變化的平均值 (%)Table 4 The average of LVEF changed with time in each group

3 討論

無復(fù)流和慢血流是惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等主要心血管并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素，影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。多項(xiàng)研究結(jié)果表明［5］，其發(fā)生率占所有冠狀動(dòng)脈介入患者的0.6% ～2.0%。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流是PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的預(yù)后不良，發(fā)生急性心肌梗死概率為30%，院內(nèi)死亡率為15%，直接影響PCI的近期成功率［6］。目前治療PCI后無復(fù)流/慢血流的主要有藥物有硝酸甘油、鈣抗藥、腺苷、硝普鈉等藥物，以及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置等［7］。IABP是一種左心輔助裝置，廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征 (ACS)的治療，尤其是對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥的ACS介入治療取得了非常好的效果;但對(duì)無并發(fā)癥的ACS介入治療作用及介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的影響有爭(zhēng)議［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，IABP能夠促使PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流/慢血流的患者BNP得到明顯改善。BNP是1988年Sudoh等在豬腦組織中分離出來的，主要由心室合成分泌，在心室壁張力增加或容量負(fù)荷過重時(shí)，在心室壓力增高情況下由prep－roBNP分解而來，具有利尿利鈉效應(yīng)，能夠舒張血管、對(duì)抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，抑制醛固酮的分泌，在調(diào)節(jié)體液容積、血管壓力和電解質(zhì)平衡方面起著重要的作用，是抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的一個(gè)主要內(nèi)分系統(tǒng)［9］。急性心肌梗死后BNP水平反映了心肌梗死后心臟的功能狀態(tài)，其數(shù)值與心肌梗死范圍的大小有關(guān)，梗死面積越大，心功能越差，BNP水平越高。BNP水平的測(cè)定已被廣泛應(yīng)用于心功能水平的早期診斷、治療和對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用IABP后，無復(fù)流組和慢血流組患者的BNP峰值提前，下降速度也明顯快于未應(yīng)用IABP的患者，提示應(yīng)用IABP能較早改善患者的心臟功能。

心肌梗死后，由于心室重構(gòu)而引起左室成分包括腎素、血管緊張素原、血管緊張素1(AngⅠ)、AngⅡ、血管緊張擴(kuò)張及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，后者包括腎素－血管緊張素－醛固酮的激活。主要轉(zhuǎn)換酶、ALD，其中ALD可引起心肌間質(zhì)纖維化，致心肌梗死后心功能進(jìn)行性惡化，使近期、遠(yuǎn)期病死率增加，嚴(yán)重影響預(yù)后［10－11］。本研究表明IABP可明顯降低腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的水平，從而改善預(yù)后，減輕重構(gòu)。

通過超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)LVEF值，能直接地評(píng)估患者心臟的收縮功能。隨訪10d、3個(gè)月、6個(gè)月結(jié)果證實(shí)，IABP能改善患者的LVEF，提高心臟收縮力，直接改善心臟功能。其機(jī)制主要與IABP能減輕心臟的負(fù)荷，改善神經(jīng)內(nèi)分泌因子有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用IABP可以改善無復(fù)流/慢血流患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，提高患者的預(yù)后。

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