孫萍

一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)治療慢性心力衰竭，β受體阻滯劑可進(jìn)一步改善心功能。筆者2007年9月—2011年8月在傳統(tǒng)方法治療心力衰竭基礎(chǔ)上，加用卡維地洛治療，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月一2011年8月在我院治療的慢性心力衰竭患者共100例。排除合并下列疾病患者:(1)未控制的心律失常－病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。(2)血壓＜90/60mmHg或休克。(3)基礎(chǔ)心率＜55次/min。(4)支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病。(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙。(6)高動(dòng)力所致心力衰竭 (如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等)。(7)妊娠及哺乳期婦女。(8)對(duì)α、β受體阻滯劑過敏者。100例患者中男66例，女34例，年齡39～81歲，平均 (59.3±18.5)歲，冠心病51例，高血壓心臟病19例，擴(kuò)張型心肌病25例，風(fēng)濕性心臟病5例。心功能分級(jí) (NYHA)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)47例。

1.2 方法 常規(guī)給予抗慢性心力衰竭治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、洋地黃和硝酸酯類藥物，病情穩(wěn)定后加服卡維地洛。初始劑量為2.5mg，觀察10d～2周，如患者能耐受，將卡維地洛劑量增加1倍，2次/d，以后按患者耐受及心力衰竭控制情況每周增加1次劑量，最大服用劑量10mg，2次/d，共觀察6個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》規(guī)定的心力衰竭療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效:紫紺、水腫、兩肺濕性啰音、咳嗽及端坐呼吸基本消失，心功能改善2級(jí)以上;有效:上述癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí);無效:治療后無改善或惡化、死亡?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 本組100例患者中顯效36例 (36%)，有效51例(51%)，無效10例 (10%)，總有效率為90%。患者治療前后心率與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較見表1。

2.2 不良反應(yīng) 本組100例患者中4例出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，6例出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，8例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，總發(fā)生率為18%，經(jīng)對(duì)癥處理或藥物減量后好轉(zhuǎn)。

表1 患者用藥前后超聲心動(dòng)圖比較 (n=100)Table 1 Comparison of echocardiography before and after treatment in the patients

3 討論

近年來慢性心力衰竭的治療有了重大改變，心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善異常的血流動(dòng)力學(xué)以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)［1］。以往研究認(rèn)為，交感神經(jīng)系統(tǒng) (SNS)激活是心力衰竭的重要代償機(jī)制，β受體阻滯劑是心力衰竭的禁忌;但近年來研究發(fā)現(xiàn)，SNS長(zhǎng)期激活具有不良的生物學(xué)效應(yīng)，在心力衰竭進(jìn)展中起重要作用［2］。β受體滯劑可以阻斷SNS激活造成的各種不良效應(yīng)，改善心力衰竭預(yù)后，已成為心力衰竭治療中不可缺少的一類藥物［3］。coMET研究是迄今為止最大規(guī)模的心力衰竭藥物干預(yù)試驗(yàn)之一，其結(jié)果再次確立了卡維地洛在充血性心力衰竭治療中的地位，為心力衰竭藥物中β受體阻滯劑的應(yīng)用提供了進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［4］。

卡維地洛是一種選擇性阻滯α1受體和非選擇性β受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性，可阻滯突觸后膜α1受體，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力;阻滯β受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，從而全面阻滯交感神經(jīng)對(duì)心力衰竭的不利因素，阻斷內(nèi)源性兒茶酚胺的過度增加，使心肌恢復(fù)收縮能，延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展及心功能惡化［5］。研究證實(shí)卡維地洛還有以下作用:(1)抗自由基和抗氧化作用。卡維地洛能清除體內(nèi)產(chǎn)生的過多自由基，抑制自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化，減輕興奮性氨基酸引起的自由基介導(dǎo)的缺血性神經(jīng)元損傷，對(duì)心、腦、神經(jīng)元及內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用。卡維地洛能顯著抑制維生素E的消耗，從而保護(hù)內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)。(2)對(duì)心臟的保護(hù)作用?？ňS地洛能改善心力衰竭患者心室功能，增加心臟指數(shù)，顯著延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，降低肺楔壓，增加射血分?jǐn)?shù)［6］。還可抑制鈣離子內(nèi)流，減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，降低心縮力，減少做功和心肌耗氧量。另外，試驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，卡維地洛對(duì)心肌缺血和再灌注損傷導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡有抑制作用，進(jìn)而減輕細(xì)胞壞死程度。(3)膜穩(wěn)定和抗心律失常作用?？ňS地洛有與普萘洛爾類似的膜穩(wěn)定作用，同時(shí)由于慢性心力衰竭對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響程度主要取決于心室率，卡維地洛能顯著降低腎上腺素能活性，延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，降低心室率?？ňS地洛能明顯減少患者室性心律失常的發(fā)作頻率，有效改善患者心律失常的狀況。在coMET研究中，心力衰竭患者對(duì)卡維地洛具有良好的耐受性，各種不良事件均較低。對(duì)心力衰竭患者應(yīng)用卡維地洛長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)密切觀察隨訪，觀察患者心率血壓反應(yīng)，并據(jù)此進(jìn)行劑量調(diào)整，在以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為指導(dǎo)的情況下個(gè)體化用藥，才能使心力衰竭患者獲得最大限度心臟保護(hù)，從而最大限度地降低心力衰蝎患者的死亡率。本研究通過臨床觀察證實(shí)，卡維地洛治療慢性心力衰竭療效較好。

1 戴閨柱，顧復(fù)生，戚文杭，等.慢性收縮性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1):7－23.

2 Packer M.Beta－adrenergic blockade in chronic heartfailure:principles，progress，and practice ［J］.Prog Cardiovase Dis，1998，48:39－52.

3 Packer M，Cohn JN.Consensus recommendations for the management of chronic heart failure ［J］.Am J Cardiol，1999，83(Suppl 2A):S1－S38.

4 孫成山.卡維地洛治療慢性心力衰竭的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):951.

5 梁詠梅，劉楓.卡維地洛對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心室重構(gòu)和心功能的影響［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(5):593.

6 王紅云，段菊梅.卡維地洛治療慢性心力衰竭的療效觀察 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1156.