韓興輝

（山東省平原縣中醫(yī)院，山東 平原 253103）

肱骨近端粉碎性骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)病率較高，約占全身骨折的5%，多歸類于Neer三部分和四部分骨折，特別在中老年人群中占有相當比例。在老年人群中，大部分的肱骨近端骨折患者都伴有骨質(zhì)疏松癥。外傷所致肱骨近端骨折往往呈粉碎性，治療較為困難，移位嚴重，手術難度較大，有相當數(shù)量伴有肩關節(jié)脫位，骨折固定往往不牢固，給手術中復位及固定帶來難度，除少數(shù)老年患者行肱骨頭置換術外，其中大多數(shù)患者需行切開復位內(nèi)固定術，術中如何有效復位，選擇何種固定物，非常關鍵[1]。對于無移位或移位較小的穩(wěn)定骨折而言，保守治療往往會得到較好的治療結(jié)果，而對移位明顯或不穩(wěn)定的肱骨近端骨折的治療存在一定爭議，尤其是在骨質(zhì)疏松患者及粉碎骨折患者，術后的肱骨頭壞死率、殘疾發(fā)生率較高。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法，效果均不滿意，為了將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，肱骨近端鎖定鋼板逐漸被采用。我院自 2010年1月至2012年1月收治的 60 例肱骨近端骨折患者，采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，取得良好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2010年1月至2012年1月收治的肱骨近端骨折患者60 例，隨機分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男14例，女16例；年齡22～64歲，平均36歲；骨折后來院就診時間為24h～6d，平均24h；左側(cè)13例，右側(cè)17例；按照致傷原因分為重物砸傷10例、機動車撞傷10例、高處墜落傷5例、平地跌傷3例、其他不明原因2例；根據(jù)Neer分型，三部分骨折24例，四部分骨折4例，合并肩關節(jié)脫位2例；入院時合并腹腔內(nèi)臟損傷1例，休克1例，伴有其他部位骨折10例。對照組男16例，女14例；年齡23～65歲，平均38歲；骨折后來院就診時間為24h～7d，平均28h；左側(cè)15例，右側(cè)15例；按照致傷原因分為重物砸傷9例、機動車撞傷11例、高處墜落傷4例、平地跌傷4例、其他不明原因2例；根據(jù)Neer分型，三部分骨折22例，四部分骨折6例，合并肩關節(jié)脫位2例；入院時合并腹腔內(nèi)臟損傷2例，休克1例，伴有其他部位骨折8例。兩組患者在年齡、性別、就診時間、致傷原因、分型以及合并損傷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組給予患者肱骨近端鎖定鋼板治療，對照組給予患者肱骨近端鎖定系統(tǒng)治療。具體方法如下: 囑患者取仰臥位，臂叢麻醉或全身麻醉成功后，將患肩墊高。用三角肌、胸大肌切口。切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長10～15cm弧形切口，分離頭靜脈，向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌及頭靜脈，向外側(cè)牽開三角肌，必要時切斷三角肌的前方鎖骨部。沿聯(lián)合腱外側(cè)切開肩胛下肌表面筋膜，垂直切斷肩胛下肌，打開關節(jié)囊，暴露肱骨近端，清除骨折處血腫及小骨折塊，盡量避免行骨膜下剝離，保護軟組織和血供，仔細辨認骨折類型，使骨折復位后可用克氏針臨時固定，鋼板近端根據(jù)骨折情況用4～6枚鎖定螺絲釘固定，將適當長度的鋼板置于大結(jié)節(jié)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm。然后在前側(cè)或外側(cè)找對位標志，螺釘禁忌穿出軟骨面，一般大結(jié)節(jié)粉碎或錯位較多，對位標志可靠度差，盡可能在前側(cè)找到對位標志將骨折復位，然后用螺釘固定骨折遠端，肩袖損傷患者同期修補，并縫合固定于鋼板縫合孔上。對有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨或人工骨植骨。通過骨折復位以及內(nèi)固定治療滿意后，留置負壓引流，拔除克氏針，術后三角巾固定。術后第3天開始肩關節(jié)功能鍛煉，主要是被動的肩關節(jié)前屈、后伸以及外展活動，3周后給予肩關節(jié)的主動運動訓練，在術后6～8周，通過X線片證實骨折愈合后，可以給予抗阻力主動活動鍛煉。

1.3 療效評價標準

90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 觀察指標

對上述所有患者均行實驗室檢查 ，即：血常規(guī)、血型、凝血測定、肝功能、腎功能、心電圖、X線及CT等，并做好詳細記錄。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行分析。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的優(yōu)良率為100%，對照組患者的優(yōu)良率為83.33%，觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討 論

肱骨近端骨折是一種常見骨折，隨著我國老齡人口的增多，肱骨近端骨折也呈上升趨勢。隨著骨折粉碎程度的增加，骨折預后越差。許多方法被用來治療肱骨近端骨折，包括髓內(nèi)釘、張力帶同定、鋼板螺釘固定、經(jīng)皮克氏針固定以及半肩關節(jié)置換等[2]。固定方法的選擇常根據(jù)患者年齡、骨折粉碎程度、骨質(zhì)狀況、骨折塊形狀以及家庭狀況來選擇，術前給予X線片及CT檢查，對骨塊大小、錯位情況、厚薄有充分了解，然后根據(jù)病情及患者意見選擇不同的內(nèi)固定方法。Neer二部分骨折患者可考慮保守治療，三、四部分骨折常需手術治療。穩(wěn)定的復位對于骨折愈合及肩關節(jié)功能恢復是至關重要的。手術治療的目的是骨折復位和穩(wěn)定的固定，以便術后早期功能鍛煉。多數(shù)學者認為，骨質(zhì)量差的二部分骨折，嚴重的粉碎性骨折，大、小結(jié)節(jié)受累的二部分骨折以及大多數(shù)三部分、少數(shù)四部分骨折是切開復位內(nèi)固定的指征。在臨床工作中，髓外接骨板應用較頻繁，但并發(fā)癥較多，常見有螺釘松動脫出，鋼板斷裂，骨折再移位，肱骨頭被螺釘切割，穩(wěn)定型不足，血供遭到破壞等手術并發(fā)癥。普通接骨板主要適應于骨質(zhì)好、復位后較穩(wěn)定骨折，而對于粉碎骨折較多使用鎖定鋼板。鎖定鋼板是近幾年問世的治療肱骨近端骨折的內(nèi)固定器材及技術，它的創(chuàng)新之處在于將常規(guī)加壓接骨板固定技術和生物性內(nèi)固定器技術完美地整合在一個內(nèi)植物上，具有較好角穩(wěn)定性，手術中能根據(jù)骨折不同情況選擇合適鎖定孔。其特點是螺釘能鎖扣于接骨板上，不存在螺釘松動。達到即刻肱骨近端骨折堅強固定，從而增強了骨折塊、鋼板、螺釘之間的固定強度，起到了內(nèi)固定支架作用，為患肢能早期功能鍛煉提供良好穩(wěn)定性，降低了骨折復位骨質(zhì)丟失的危險性，做到了骨折愈合與關節(jié)功能鍛煉同步。肱骨近端粉碎骨折切開復位最困難的問題之一是無對位標志，骨塊遠距離錯位，或骨折往往呈長節(jié)段粉碎，無法尋找確切的骨性對位標志，所以，首先了解肱骨頭的解剖標志，當手術進入到骨折端時，剝離要小心，盡可能保留和尋找有意義的對位標志，無直接對位標志時，肱骨頭關節(jié)面中央為球型，軸面的半徑較額狀面的半徑小2 mm，關節(jié)面外觀似橢圓型，遠端稍尖。因此，熟悉上述解剖后，對于游離肱骨頭重新放置，辨清其前后上下方面極為重要。用骨塊橋接于兩折端之間作間接標志，尋找中間骨塊，任何一種骨性標志都比用二頭肌腱或體位標志更準確，因此，在暴露骨折端時，認真尋找有意義的對位標志，動作幅度要小仔細分離。要制定標準的鎖定鋼板治療股骨近端骨折的操作步驟是困難的，但至少我們可以根據(jù)治療結(jié)果來推斷有利于骨折復位與同定的主要步驟。手術中大結(jié)節(jié)牽拉復位盡量避免使用復位鉗，有時為復位用力過度容易發(fā)生大結(jié)節(jié)完全游離出來或者大結(jié)節(jié)碎裂，導致肩袖損傷，術中可用可吸收線牽引下復位最后縫合固定于鋼板縫合孔上。復位標準主要包括：大結(jié)節(jié)解剖復位；保持肱骨長度和關節(jié)面的位置；恢復頸干角及后傾角；肱骨頭殘端移位應小于0.5～1 cm左右。復位中可選擇結(jié)節(jié)間溝及胸大肌腱止點等作為解剖參照。復位中避免肱骨頭后倒、骨折端旋轉(zhuǎn)、大小結(jié)節(jié)分離移位及短縮移位?？傊缙诠切越Y(jié)構(gòu)重建、精確的肩袖修補以及合適的功能鍛煉是獲得肩關節(jié)良好功能的基礎。根據(jù)上述研究表明，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的優(yōu)良率為100%，對照組患者的優(yōu)良率為83.33%，觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折的臨床療效顯著，鎖定鋼板在設計之初就著眼彌補以前內(nèi)固定器材的不足，可以更加牢固、可靠的固定骨折，盡管也有并發(fā)癥的發(fā)生，但大多是由手術操作造成的，是可以避免的，是較為理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

[1]潘銘輝,周敏.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(35): 116-117.

[2]劉貴祥 ,談麗娟 ,邵愛民.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(9): 68 .