魏志鴻

（汕頭市潮陽區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 汕頭 515100）

胃十二指腸球部小動脈出血是臨床上急診十分常見的病癥。由于病因比較復(fù)雜臨床癥狀相同的病癥也比較多，所以診斷存在一定的困難，如果未經(jīng)正確診斷就行進(jìn)行保守治療就會起不到理想的效果，還會嚴(yán)重耽擱治療病情的最佳時機。所以對病情做出正確判斷并及時做出是否進(jìn)行急診手術(shù)的判斷在臨床中就顯得十分重要[1]。目前的胃出血急診檢查都通過做胃鏡檢驗，但由于胃出血的患者胃部會積累很多的血液會對胃鏡檢驗造成極大的困難。本文通過本院從2009年1月至2010年5月前期間接診的65例胃十二指腸球部小動脈出血的患者的診斷、和治療情況進(jìn)行總結(jié)，分析如何能更準(zhǔn)確的判斷是否為胃十二指腸球部小動脈出血并及時做出正確的急診處置，為今后的臨床判斷提供一定的參考[2,3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自本院從2009年1月初至2010年5月末期間接診的65例胃十二指腸球部小動脈出血的住院患者病例。其中男性42例，年齡最大的70歲，最小的28歲；女性23例，年齡最大的56歲，最小的23歲。全部是以急診病例出現(xiàn)。癥狀一般嘔血表現(xiàn)、黑便、心慌、冷汗、面色蒼白、血壓下降、上腹疼痛等。其中在發(fā)病48小時內(nèi)進(jìn)行胃鏡診斷為胃十二指腸球部小動脈出血的61例；通過剖腹探查診斷為胃十二指腸球部小動脈出血的4例。

1.2 治療方法

1.2.1 洗胃組

22例進(jìn)行洗胃處理，用冰鹽水加去甲腎上腺素在進(jìn)行胃鏡檢查前進(jìn)行洗胃處理。具體方法為：把配好的溶液從胃管中進(jìn)行速度緩慢的注入，注入后再緩慢的抽出，經(jīng)反復(fù)沖洗，至到當(dāng)抽出的液體中沒有血塊變?yōu)榈t色液體后為止，然后全部進(jìn)行胃鏡檢查。

1.2.2 非洗胃組

43例不進(jìn)行洗胃處理而直接進(jìn)行胃鏡檢查。

1.2.3 急診手術(shù)組

28例在通過胃鏡檢測判定結(jié)果，在出血后的48小時通過保守治療沒有達(dá)到理想止血效果，未起到理想效果的判斷為患者血壓出現(xiàn)反復(fù)的下降和出現(xiàn)短時間休克（不超過30分鐘）兩次以上的胃十二指腸球部小動脈出血患者進(jìn)行急診手術(shù)治療。手術(shù)一般為胃大部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)癌腫的患者則采取常規(guī)根治手術(shù)。

1.2.4 非手術(shù)組

37例通過胃鏡檢測判定結(jié)果，在出血后48小時內(nèi)通過保守治療后止血。即測量血壓正常，或雖有下降或僅休克（短時間，不超過30分鐘）一次的胃十二指腸球部小動脈出血患者不用再進(jìn)行手術(shù)。保守治療包括：打制酸針如洛賽克針，體抑素針如善得定，止血劑針如止血芳酸針、止血敏針），胃鏡下注射硬化劑以及注射含冰去甲腎上腺素的鹽水灌洗等治療方法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃十二指腸球部小動脈出血胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在胃鏡檢測下發(fā)現(xiàn)微弱的噴射狀或搏動性出血。胃十二指腸球部小動脈出血急診手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者在出血后的48h通過保守治療沒有達(dá)到理想止血效果，未起到理想效果的判斷為患者血壓出現(xiàn)反復(fù)的下降和出現(xiàn)短時間休克（不超過30分鐘）兩次以上的胃十二指腸球部小動脈出血患者進(jìn)行急診手術(shù)治療[4,5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)材料采用t檢驗或者χ2檢驗。當(dāng)跑P＜0.01時表明存在明顯差異。

2 結(jié) 果

2.1 洗胃組

22例進(jìn)行注射含冰去甲腎上腺素的鹽水洗胃處理后全部進(jìn)行胃鏡檢查，20例診斷明確，2例由于積血過多，經(jīng)胃鏡檢測不明確后進(jìn)行手術(shù)診斷。診斷有效率為90.91%。

2.2 非洗胃組

43例不進(jìn)行洗胃直接進(jìn)行胃鏡檢查。其中25例由于視野嚴(yán)重不清導(dǎo)致診斷不明，重新經(jīng)按洗胃組進(jìn)行注射含冰去甲腎上腺素的鹽水洗胃處理后重新檢驗后，由2例由于積血過多，視野不清經(jīng)胃鏡檢測不明確后進(jìn)行手術(shù)診斷。未進(jìn)行洗胃處理前，診斷有效率為58.13%。洗胃組和非洗胃組檢測結(jié)果見表1。

表1 洗胃組與非洗胃組比較

用冰去甲腎上腺素的鹽水進(jìn)行洗胃后進(jìn)行胃鏡診斷診斷率明顯高于非洗胃組，（P＜0.01）具有顯著差異。

2.3 急診手術(shù)組

28例進(jìn)行急診手術(shù)的患者中，發(fā)現(xiàn)糜爛的病例有9例，占32.14%；發(fā)現(xiàn)潰瘍的病例有17例，占60.71%；最大潰瘍大小平均為（0.8±0.4）cm；發(fā)現(xiàn)癌腫的病例2例，占7.14%；有應(yīng)激情況（疲勞后發(fā)病、過度饑餓、大面積燙傷和創(chuàng)傷）的病例16例，占57.14%；血壓發(fā)生波動的病例22例，占78.57%。

2.4 非手術(shù)組

37例非手術(shù)治療的患者中，發(fā)現(xiàn)糜爛的病例有2例，占5.41%；發(fā)現(xiàn)潰瘍的病例有32例，占86.49%；最大潰瘍大小平均為（1.5±0.6）cm；發(fā)現(xiàn)癌腫的病例3例，占8.11%；有應(yīng)激情況（疲勞后發(fā)病、過度饑餓、大面積燙傷和創(chuàng)傷）的病例8例，占21.62%；血壓發(fā)生波動的病例26例，占70.27%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組有可比性，在有無血壓波動和是否存在癌腫上（P＜0.05）沒有顯著差異；在是否有潰瘍、潰瘍大小和是否伴有應(yīng)激性上（P＞0.05或者P＜0.01）有顯著差異。

3 討 論

臨床上胃出血是臨床十分常見的一種疾病，在急診中十分常見，病死率高達(dá)10%。據(jù)統(tǒng)計有40%以上的上消化道出血是由胃及十二指腸潰瘍造成的，臨床易發(fā)人群有工作壓力大、飲食不規(guī)律、情緒波動大、異常緊張等，還有一種就是急性出血性胃炎引起的胃出血，以上兩種原因引起的胃出血大部分通過正規(guī)、及時治療就都能夠恢復(fù)正常。除此之外，有的肝硬化也可導(dǎo)致患者胃出血，因為肝硬化患者一般都會因為病情發(fā)展成為食管、胃底靜脈曲張，以致在食用過糙食物和情緒遭受過度刺激以及食管胃底靜脈血管的爆裂就會大出血。

胃及十二指腸球部小動脈出血的重要臨床為患者的胃部出血量比較大伴有血壓的不正常波動，患者多會出現(xiàn)嘔血的表現(xiàn)。但只根據(jù)這些表面現(xiàn)象并不能確診為胃及十二指腸球部小動脈出血，大多數(shù)須經(jīng)過胃鏡檢驗才能做出肯定的判斷。但由于患者胃部的出血量較大，在進(jìn)行胃鏡檢查時就會出現(xiàn)視野不清的現(xiàn)象，即使進(jìn)行胃鏡檢驗也不會得到理想的結(jié)果。通過本文論證在此類患者進(jìn)行胃鏡檢查前進(jìn)行止血藥物的灌洗會取得比較理想的效果，實行灌洗措施不僅能使破損面暫時止血，還會使在胃鏡檢驗中把血塊、雜質(zhì)排出體外獲得更清晰地視野而得到準(zhǔn)確地結(jié)果[6,7]。

由于小動脈中的壓力比較高，出血量較微小的靜脈出血要大的多，所以止血相對來說比較困難。在確診后一般進(jìn)行打止血針的保守治療，這樣一般會取得一定的止血效果。但有些患者在胃鏡檢查時未發(fā)現(xiàn)潰瘍并伴有應(yīng)激情況的胃體部小動脈出血時可考慮進(jìn)行急診手術(shù)。沒有發(fā)現(xiàn)潰瘍的胃十二指腸球部小動脈出血通常是出現(xiàn)了小血管的畸形，所以進(jìn)行保守治療也起不到理想的效果。可見，在胃鏡檢查時做出正確的判斷在對患者的治療上起著十分重要的作用。

胃及十二指腸球部小動脈出血患者應(yīng)該時刻對病情的反復(fù)提高警惕性。在治療后患者必須聽從指導(dǎo)醫(yī)生的指導(dǎo)與告誡，避免壞的生活習(xí)慣再次誘發(fā)出血因素，切忌不正確對待?；颊咭⒁夂侠硇菹⑶胁豢蛇^度操勞。應(yīng)注意休息，做到勞逸結(jié)合?？梢赃m當(dāng)運動例如：打太極拳、散步等較為緩慢的運動，不易做快跑和急走等比較劇烈的活動。食用較為軟的食物，禁忌食用糙糧。飲食要少食多餐，不易過飽。進(jìn)食時最好細(xì)嚼慢咽。食物應(yīng)多以稀軟、易消化、高營養(yǎng)含量以及沒有殘渣的食物為宜?；颊呓承晾焙陀图宓氖称贰?yán)禁飲酒，正確用藥。如阿司匹林等對胃部有刺激的藥物。

經(jīng)過本文以上的分析在進(jìn)行胃及十二指腸球部小動脈出血的患者診斷時采用含冰去甲腎上腺素的灌洗后再進(jìn)行胃鏡檢查會更好的得到正確的診斷結(jié)果對胃及十二指腸球部小動脈出血急診的判斷具有重要意義。根據(jù)臨床經(jīng)驗當(dāng)出現(xiàn)沒有潰瘍發(fā)生、胃部小動脈出血和當(dāng)機體伴隨應(yīng)激情況等指征時，可考慮及時進(jìn)行急診手術(shù)，以免拖延病情。

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