李 程 潘宗香

（重慶市忠縣第二人民醫(yī)院，重慶 404322）

隨著日益提高的生活水平，人類逐漸進入老齡化，老年人膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率也越來越高，其主要癥狀有發(fā)熱、嘔吐、惡心以及右上腹痛等。同時該病具有發(fā)作后病情進展快、大部分患者病情較重、具有較多的合并癥，由此必須選擇適宜的治療對該病進行積極治療，以此來提高治愈率[1-5]。本文回顧分析我院2010年1月至2011年8月收治的105例老年急性膽囊炎患者臨床治療資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇我院2010年1月至2011年8月收治的105例老年急性膽囊炎患者。其中有45例男性患者，60例女性患者；年齡為60～81歲，平均年齡為（68.5±3.0）歲；患者在發(fā)病后2～48h送入醫(yī)院就診，平均就診時間為（12.5±2.0）h；本資料選取患者均對其行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶以及超聲檢查進行確診。該105例患者中有75例患者是初次發(fā)病，30例患者為復發(fā)?；颊叩闹饕R床癥狀有發(fā)熱、嘔吐、惡心、右上腹疼痛等。將本組患者分為兩組，其中有55例患者采用保守治療，為對照組，另外50例患者是經保守治療病情沒有得到緩解而改行手術治療，為觀察組。對照組中有23例男性患者，32例女性患者；平均年齡為（68.8±3.0）歲，平均就診時間為（12.2±2.5）h，其中有39例患者為初次發(fā)病、16例患者為復發(fā)；觀察組中有22例男性患者、28例女性患者，平均年齡為（68.4±3.2）歲，平均就診時間為（12.6±1.8）h，其中有36例患者為初次發(fā)病、14例患者為復發(fā)。對兩組患者的一般資料進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在本組資料中采取保守治療的對照組55例患者進行治療時，給予其禁食，補液，水、電解質以及酸堿代謝的糾正處理，同時給予抗生素或聯(lián)合用藥以及心、肺功能支持治療。經保守治療癥狀沒有得到緩解而行手術治療的觀察組50例患者治療中，行開腹膽囊切除術的患者有34例，行膽囊造口術的患者有15例，行超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術的患者有1例，該50例患者在術后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

在進行統(tǒng)計學分析時采用SPSS13.0軟件包，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示、采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在本組資料中，對照組的治愈率相比觀察組略高，對兩組患者進行比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組的患者住院時間與觀察組患者住院時間相比明顯更長，對兩組患者之間的住院時間進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者之間的治療情況比較(n，%)

3 討 論

隨著近年來人們生活水平的不斷提高以及國人飲食習慣的不斷改變，我國越來越多的人患有膽囊炎，其中又以老年患者居多。急性膽囊炎是常見的一種外科疾病，是臨床常見的急腹癥之一，是膽囊的急性化膿性炎癥。

3.1 急性膽囊炎常見病因

①在膽囊管由于結石的嵌頓而引起梗阻、膽囊內膽汁郁積，而膽囊粘膜由于濃縮的膽鹽損害而引起炎癥。②綠膿桿菌、產氣桿菌、大腸桿菌等這些常見的致病菌容易引起膽囊感染，這些致病菌大部分是從膽道逆行而來。③化學刺激：膽囊黏膜由于高濃度膽汁酸鹽的刺激而容易引起急性炎癥。

3.2 老年人急性膽囊炎的臨床診斷

患者主要臨床表現(xiàn)為：白細胞計數(shù)升高，對其進行腹部X攝片可在膽囊區(qū)見陽性結石，經B超檢查發(fā)現(xiàn)患者膽囊增大，壁厚＞3.5mm，內有強光團伴聲影，對其進行靜脈膽道造影不顯影，通過CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)有膽囊結石。

診斷要點：①患者在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史或過去經常反復發(fā)作史。②腹痛：患者右上腹突然發(fā)作持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇或劇烈絞痛，疼痛能夠放射至右肩背部。患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。③患者的右上腹部膽囊區(qū)出現(xiàn)不同程度的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時能夠在右上腹部捫到腫大的膽囊，可能患者還伴有輕度黃疸。④患者的白細胞及中性白細胞數(shù)量都在增高，則應當考慮患者是否發(fā)生嚴重的總膽管內感染或是否有積膿存在，甚至是否有發(fā)生膽囊壞死或穿孔的可能。⑤若患者有黃疸、高熱、寒戰(zhàn)同時出現(xiàn)，則應當考慮患者是否出現(xiàn)膽管炎。急性梗阻性化膿膽管炎必須要早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免出現(xiàn)中毒性休克。

3.3 老年人急性膽囊炎的臨床治療

目前在對老年人急性膽囊炎進行治療中，大部分是首先采取保守治療為主，盡可能的避免進行急診手術治療，以使術后并發(fā)癥減少。在本組資料中有55例患者采取保守治療，經保守治療無效的50例患者方采取手術治療，經兩組患者治療效果比較發(fā)現(xiàn)保守組患者相比手術組患者的治愈率略微高，但其住院時間相對要長，同時病死率更高，故在對老年急性膽囊炎患者進行治療時應當根據(jù)其病情選擇適宜的治療方式。

3.3.1 保守治療

在對保守治療患者進行治療時給予其禁食，補液，水、電解質以及酸堿代謝的糾正處理，同時給予抗生素或聯(lián)合用藥以及心、肺功能支持治療。但若患者經保守治療無效則需要對其進行手術治療。

3.3.2 手術治療

3.3.2.1 手術方式的選擇

在對老年人急性膽囊炎進行手術選擇時應當遵循“簡單、快捷、安全有效”的原則，以挽救患者生命為首要目標，根治為最終目的，在選擇手術方式時要避免盲目探查和復雜手術。①若患者的一般情況好、并發(fā)癥少，具有清晰的局部解剖結構，可以耐受手術，對于該類患者首選膽囊切除術。②若患者病情允許，除了發(fā)生膽囊病變外，術中有膽總管結石的患者可以對其行膽囊切除加膽總管探查以及T管引流術。③若患者的病情危重，全身情況差，需要考慮患者是否能夠耐受麻醉與膽囊切除術，同時需要考慮患者膽囊炎癥粘連重、沒有清晰的解剖結構，是否有把握能夠將膽囊切除，在這種情況下應當將但囊內容物吸盡，將結石清除，在膽囊內置蕈狀引流管，行膽囊造口術。該手術具有簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，是一種對危重急診病例進行緊急處理的安全有效的措施。④患者的膽囊三角區(qū)解剖關系不清，嚴重粘連周圍組織，膽囊壁厚、硬并且沒有彈性，很難切除。對該類患者可采取膽囊大部切除術，使用“化學”或“物理”法將殘留黏膜切除。⑤若患者沒有清楚的暴露膽總管，或嚴重的膽囊三角粘連水腫，則最好選用逆行膽囊切除術。在與膽總管相距較遠的地方將膽囊管結扎，方式膽總管被誤傷。⑥在手術操作過程中應當動作輕柔，避免過度牽拉，為避免發(fā)生膽心反射，可在膽囊三角區(qū)注射2%的利多卡因。

3.3.2.2 手術時機選擇

在進行手術治療時既要慎重、又要持積極態(tài)度。老年人急性膽囊炎具有病情發(fā)展迅速，很難將感染控制，發(fā)病短期內就很容易造成膽囊壞疽、穿孔、以及感染性休克的發(fā)生，嚴重可能會對該患者的生命造成危機，而保守治療一般是沒有選擇性的治療，則可能會錯過最佳的手術治療時機，使患者病情延誤，進一步加重了患者的痛苦和危險，這也是本資料選取患者中保守治療組比手術治療組的患者病死率更高的原因。在進行治療時，對于有腹膜炎體征、白細胞明顯升高、畏寒發(fā)熱、膽囊腫大、張力高、經B超檢查提示膽囊頸有結石嵌頓者，應當盡早給予其急診手術，最好的手術時機在發(fā)病48～72h進行?；颊呷魶]有明顯的手術指征，可以給予其保守治療，根據(jù)患者的治療情況可進行擇期手術。若患者表現(xiàn)為膽囊炎反復發(fā)作，則手術時間應當選在其發(fā)作間歇期，避免在急性發(fā)作時進行迫不得已的急診手術，防止手術風險的增加。

總之，在對老年急性膽囊炎患者進行治療時，應當根據(jù)患者的病理、生理特點，以及其病情的進程、全身各重要臟器的功能、手術的耐受性等方面選取適宜的治療方式，若需要進行手術的患者，需要選擇合適的手術時機和手術方式，以此來使老年人急性膽囊炎的治愈率得到進一步的提高。

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