朱惟馨

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院行剖宮產(chǎn)術患者827例，其中頭位792例，臀位31例，橫位4例，急診手術594例，擇期手術233例。恥骨聯(lián)合上縱切口480例，恥骨聯(lián)合上橫切口347例，孕婦年齡22．5 ～34．5 歲，平均年齡(24．4 ±2．2)歲，初產(chǎn)婦 691 例，經(jīng)產(chǎn)婦136例，孕37+1～43+4周。其中共發(fā)生子宮切口撕裂68例，約占總人數(shù) 8．22%，孕婦年齡 23．5～35．6歲，平均年齡(25．3 ±3．1)歲，孕37+2～43+4周，初產(chǎn)婦 49 例，經(jīng)產(chǎn)婦 19 例。急診手術共發(fā)生子宮切口撕裂52例，擇期手術共發(fā)生子宮切口撕裂16例。

1．2 方法 剖宮產(chǎn)麻醉均為持續(xù)硬膜外麻醉。腹部切口選用下腹部中線縱切口以及腹壁橫切口。進入腹腔首先觀察子宮偏斜、胎頭情況以選擇合適子宮切口位置，行相應處理措施，如果出現(xiàn)子宮偏斜:先扶正子宮;其次于膀胱腹膜返折1 cm處，

橫行切開子宮，長度約為3 cm;進入子宮腔后破膜、吸凈羊水后，橫弧形撕開子宮切口，便于娩出胎頭。

1．3 判斷標準 子宮下段形成≤6 cm為差，子宮下段形成＞7 cm為好［2］。麻醉效果滿意:患者無明顯自覺疼痛，肌肉松弛良好未影響手術切口暴露;反之為麻醉效果較差。

1．4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 14．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 子宮切口撕裂和胎方位、胎先露下降程度之間的關系在胎先露下降中，胎先露≥+3 cm者子宮切口撕裂發(fā)生率與胎先露＜+3 cm者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);在胎方位中，枕后位子宮切口撕裂發(fā)生率和枕前位比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，和枕橫位比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表 1。

表1 子宮切口撕裂和胎方位、胎先露下降程度之間的關系

2．2 子宮切口撕裂和麻醉效果、子宮下段形成、胎兒大小的關系 胎兒體重≥4 000 g(34．04%)與 ＜4 000 g(占6．00%)的子宮切口撕裂率比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0．01);子宮下段形成情況2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);麻醉效果越差者，切口撕裂的可能性隨之增加 (P＜0．05)。見表2。

表2 子宮切口撕裂和麻醉效果、子宮下段形成、胎兒大小的關系

2．3 子宮切口撕裂和手術時機(急診、擇期)之間的關系 急診手術594例，發(fā)生子宮切口撕裂52例(8．75%)，擇期手術233例，共發(fā)生子宮切口撕裂16例(6．87%)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。

3 討論

子宮切口撕裂是剖宮產(chǎn)中最常見并發(fā)癥之一，本研究結果顯示，麻醉效果差、持續(xù)性枕后位、子宮下段形成差、胎兒體重大于4 000 g、胎方位、胎先露下降程度等因素與切口撕裂率關系密切，導致子宮切口撕裂發(fā)生率明顯增加。急診手術切口撕裂的幾率較大，分析其原因為急診手術多已試產(chǎn)，先露較低宮口擴張較大或者胎方位異常相關。

持續(xù)性枕后位其最大徑線 (枕額徑)通過切口，而當娩出胎兒時需要的子宮切口長度大于胎兒頭部周徑與術者手指徑之和［3］。手術過程中取頭時不能將手伸入宮腔而不考慮胎方位，將胎頭任意娩出，很容易導致切口撕裂。只有把胎頭轉為枕前位再娩出才能有效避免切口撕裂。國內(nèi)有報道稱，采用將胎兒下頦從切口上緣娩出，然后胎頭俯屈娩出的方法能有效預防子宮切口撕裂，在一定程度上減輕撕裂損傷［4］;胎先露越低，越容易發(fā)生子宮切口撕裂，因為胎先露≥+3 cm試產(chǎn)時間長，胎先露部位壓迫周圍組織缺血、水腫容易撕裂，子宮下段肌層拉長較薄，最終導致發(fā)生子宮切口撕裂。采用子宮切口鈍性和銳性法能夠有效避免切口撕裂［5］，首先于子宮切口中切1 cm，把兩指插入切口內(nèi)，橫行用力撕開到5 cm，左手插入宮腔內(nèi)，然后右手用剪刀向上延長切口兩角，令其成為長10 cm的弧行切口，采用陰道上推胎頭、產(chǎn)鉗助娩、上提胎肩等方法助產(chǎn)婦娩出胎兒。要嚴密監(jiān)測整個產(chǎn)程，及時有效處理產(chǎn)程中的異常情況。如果建立規(guī)律宮縮，試產(chǎn)時間要小于6 h，當宮口開大6 cm以內(nèi)視為剖宮產(chǎn)的理想時機。在臨產(chǎn)后要仔細觀察產(chǎn)道、胎方位、胎先露、胎兒大小等情況，嚴格掌握剖宮產(chǎn)時機。麻醉效果差者子宮切口撕裂發(fā)生率高，因為腹壁肌肉和子宮平滑肌緊張限制切口伸展，容易發(fā)生切口撕裂，此類情況發(fā)生時應當選用腹部縱切口，充分分離腹直肌暴露切口。

1 許曄．子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術切口撕裂35例臨床分析．基層醫(yī)學論壇，2009，10:578-579．

2 陳華．剖宮產(chǎn)術子宮下段橫切口撕裂傷相關因素及處理分析．當代醫(yī)學，2011，3:7-9．

3 葉小姣，周劍．90例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂的臨床分析及防治．中國婦幼保健，2011，5:827-829．

4 智月明．剖宮產(chǎn)術后子宮切口撕裂64例臨床分析．中國實用醫(yī)藥，2011，9:123-124．

5 王羨玲，楊秋玲，齊敏．二次剖宮產(chǎn)時子宮切口縫合方法研究．河北醫(yī)藥，2011，33:31-32．