王亞萍，趙江麗，張斯杏

吞糊試驗(yàn)在老年吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理中的應(yīng)用1）

王亞萍，趙江麗，張斯杏

［目的］探討老年吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食評(píng)估及干預(yù)方法。［方法］將入選的吞咽障礙病人80例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組采用直接試餐，給予臨床常規(guī)進(jìn)食護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用新型床邊評(píng)估方法——吞糊試驗(yàn)，評(píng)估安全質(zhì)地的食物，給予喂食護(hù)理干預(yù)。統(tǒng)計(jì)兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。［結(jié)果］干預(yù)1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)與干預(yù)前比較無(wú)明顯變化，對(duì)照組顯著下降；康復(fù)指標(biāo)兩組均顯著提高，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎、泌尿系感染、便秘發(fā)生率低于對(duì)照組。［結(jié)論］老年吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食評(píng)估及干預(yù)方法能有效維持病人營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

老年病人；吞咽困難；吞糊試驗(yàn)；護(hù)理評(píng)估；護(hù)理干預(yù)

目前我國(guó)老齡人口增加，腦卒中、帕金森病及老年混合性癡呆患病率呈上升趨勢(shì)，此類病人往往伴有不同程度的吞咽功能障礙，許多看起來(lái)正常的老年人其實(shí)已有慢性吞咽障礙。據(jù)調(diào)查，有50%老年人有進(jìn)食困難。吞咽障礙的特點(diǎn)是飲水嗆咳、吞咽困難，常因誤吸導(dǎo)致肺部感染，使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增高［1］，也可因進(jìn)食困難而引起水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，表現(xiàn)為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而影響病人康復(fù)［2］，重者直接窒息致死亡。對(duì)吞咽障礙進(jìn)行早診斷、早治療是降低病死率、改善康復(fù)結(jié)局的重要環(huán)節(jié)［3，4］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年4月—2012年3月住院的老年吞咽障礙病人80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：洼田吞水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)能跟隨指引的老年病人（年齡≥65歲），無(wú)嚴(yán)重的其他臟器疾病，其中腦梗死57例，腦出血8例，腦梗死后遺癥5例，老年癡呆6例，帕金森病4例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組男28例，女12例，年齡（73.5±6.7）歲；實(shí)驗(yàn)組男27例，女13例，年齡（73.45±6.04）歲，兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法

1.2.1.1 吞糊測(cè)試方法 備100 m L涼開(kāi)水，加入凝固粉攪拌，將水調(diào)配成濃度不同的5個(gè)稠度檔（見(jiàn)表1），讓病人取端坐位，取其中50 m L用5 m L茶匙喂食，若病人出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音變渾濁、吞咽延遲或不吞咽，經(jīng)皮血氧飽和度2 min內(nèi)下降超過(guò)4%，判斷該次吞糊測(cè)試失敗；無(wú)以上情況發(fā)生視為該次吞糊測(cè)試通過(guò)。

表1 凝固粉調(diào)制表

1.2.1.2 洼田飲水試驗(yàn)方法 讓病人端坐喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察嗆咳情況，試驗(yàn)分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)：一次飲完，不嗆咳，且時(shí)間小于5 s；Ⅱ級(jí)：分兩次飲完，不嗆咳；Ⅲ級(jí)：一次飲完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下。

1.2.1.3 洼田吞咽能力評(píng)定 評(píng)定條件包括幫助的人、食物種類、進(jìn)食方法、時(shí)間，吞咽能力由低到高分為6級(jí)。Ⅰ級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；Ⅱ級(jí)：具備3個(gè)條件誤吸減少；Ⅲ級(jí)：具備2個(gè)條件誤吸減少；Ⅳ級(jí)：選擇適當(dāng)?shù)氖澄锘緹o(wú)誤吸；Ⅴ級(jí)：注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本無(wú)誤吸；Ⅵ級(jí)無(wú)吞咽困難。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用直接試餐，給予常規(guī)進(jìn)食護(hù)理，如進(jìn)食軟爛糊狀食物并予口腔肌肉功能鍛煉；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上使用新型床邊評(píng)估方法——吞糊試驗(yàn)，評(píng)估安全質(zhì)地的食物并給予喂食。使用凝固粉模擬食物狀態(tài)為病人測(cè)試，測(cè)出病人嗆咳檔，嗆咳檔下一檔為食物調(diào)配檔或食物極限檔?？蓪⒁后w飲料或湯汁按調(diào)配檔比例調(diào)制后飲用，其他食物同樣可做成極限檔及各種易吞咽食物狀態(tài)。例如病人在2檔出現(xiàn)嗆咳，為病人調(diào)配3檔狀態(tài)的食物。喂食護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括：①食物準(zhǔn)備；②試餐，首餐由護(hù)士喂食；③液態(tài)食物的管理（量、形態(tài)）；④喂食安全宣教，包括凝固粉調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)宣教，進(jìn)食、水入量宣教，喂食技巧宣教（姿勢(shì)、體位、健側(cè)小口緩慢喂食等）及突發(fā)窒息等意外處理流程宣教；⑤進(jìn)食監(jiān)測(cè)由培訓(xùn)合格的家屬、陪護(hù)喂食或病人自己進(jìn)食，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士把關(guān)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組病人干預(yù)前后1個(gè)月康復(fù)指標(biāo)：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、洼田吞咽能力評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)［血紅蛋白（Hb）、清蛋白（ALB）］、兩組護(hù)理并發(fā)癥（吸入性肺炎、便秘、泌尿系感染發(fā)生率）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2、表3）

表2 兩組吞咽功能康復(fù)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組吞咽功能康復(fù)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALB g／L Hb g／L飲水試驗(yàn)級(jí)吞咽能力評(píng)定級(jí)對(duì)照組 40 治療前 39.38±4.76 130.00±22.94 3.59±0.56 3.48±0.78治療1個(gè)月后 35.97±4.771） 122.00±20.69 3.08±0.862） 4.04±0.781）2）實(shí)驗(yàn)組 40 治療前 38.76±5.28 128.10±23.12 3.63±0.52 3.44±0.85治療1個(gè)月后 37.60±4.33 125.70±20.96 2.61±0.78 4.47±0.74 1）與組內(nèi)治療前比較，P＜0.01；2）與實(shí)驗(yàn)組治療1個(gè)月后比較，P＜0.05。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

對(duì)于吞咽困難病人，能預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)單易行的、可反復(fù)進(jìn)行的床邊吞咽評(píng)估顯得尤為重要［5］。使用凝固粉的吞糊測(cè)試在床邊即可進(jìn)行，配制方便，能預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，是一種有效、可行的床邊吞咽困難評(píng)估方法。凝固粉的另一個(gè)特性是遇到唾液會(huì)慢慢融化成水，這樣即使出現(xiàn)嗆咳、誤吸也不至于造成氣道阻塞，所以用其來(lái)做試餐前替代品是非常安全的。凝固粉是專為吞咽困難病人設(shè)計(jì)的食物增稠劑，主要成分是玉米淀粉，不含脂肪和蛋白質(zhì)，所以進(jìn)食凝固粉不會(huì)縮短食物有效期，不會(huì)改變食物營(yíng)養(yǎng)及味道，低糖、低鈉、低熱卡，方便使用，因此可廣泛應(yīng)用于吞咽困難病人包括糖尿病病人［6］。而對(duì)照組食物制作難度及進(jìn)食難度的增加可能是造成食物攝入不足的主要原因，從而導(dǎo)致清蛋白下降。病人經(jīng)口進(jìn)食就是一種直接的吞咽訓(xùn)練，可促進(jìn)吞咽能力的恢復(fù)，故兩組經(jīng)口進(jìn)食病人吞咽能力都有不同程度提高，由于實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)使進(jìn)食變得更加方便、容易，增加了進(jìn)食吞咽練習(xí)的頻率，故實(shí)驗(yàn)組病人吞咽能力恢復(fù)較好。食物中由于水的流動(dòng)性大更易引起老年吞咽困難病人嗆咳，是老年人吞咽障礙飲食管理難點(diǎn)。在進(jìn)食湯、水、牛奶等稀薄流質(zhì)時(shí)加入適量的凝固粉使溶液變成不同濃度的糊狀，保證進(jìn)食液體的安全，減少誤吸率，減少吸入性肺部感染的發(fā)生。保證充足的水分?jǐn)z入可能是降低泌尿系感染、便秘發(fā)生率的主要原因。

綜上所述，對(duì)老年吞咽障礙使用新型床邊評(píng)估方法——吞糊試驗(yàn)，可減少插胃管的不適，減少家屬制作食物的難度，可增加進(jìn)食安全性及樂(lè)趣［6］，促進(jìn)吞咽能力恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Singh S，Hamdy S.Dysphagia in stroke patients［J］.Post－grad Med J，2006，82：383-391.

［2］李美英，夏峰，蘇建華，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥卒中病人預(yù)后的影響［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，21：171.

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［5］袁強(qiáng)，周紅雨.卒中病人床旁吞咽評(píng)估研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（1）：35-37.

［6］鄺景云，彭偉英，潘瑞名.食物凝固粉在腦卒中吞咽障礙病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病雜志，2009，12（22）：51－52.

Application of swallow paste test in nursing care of elderly dysphagia patients taking food by mouth

Wang Yaping，Zhao Jiangli，Zhang Sixing
（Second People’s Hospital of Shenzhen City Guangdong Province，Guangdong 518035 China）

R473.74

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.019

1009-6493（2012）11B-3013-03

1）為2011年深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（醫(yī)療衛(wèi)生類），編號(hào)：201103118。

王亞萍，主管護(hù)師，單位：518035，廣東省深圳市第二人民醫(yī)院；趙江麗、張斯杏單位：518035，廣東省深圳市第二人民醫(yī)院。

2012-04-08；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）