梁正榮，阮吉陸，姚興朝，尹麗萍，彭宇，伏雪萍

膽囊切除術(shù)后綜合癥的MRI表現(xiàn)

梁正榮，阮吉陸，姚興朝，尹麗萍，彭宇，伏雪萍

（曲靖市第二人民醫(yī)院放射學(xué)科，云南曲靖655000）

膽囊切除術(shù)后綜合癥；磁共振成像；磁共振水成像

膽囊切除術(shù)后綜合癥（PostcholecystestomySyndrome,PCS），也稱膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合癥，是指膽囊切除術(shù)后部分患者可出現(xiàn)或重新出現(xiàn)而非特異性的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹不適、右上腹疼痛，甚至典型的膽絞痛等[1]。MRI檢查由于其無X線輻射，可作任意切面的成像，軟組織分辨率高，特別是成像序列多，在上腹部肝臟、膽道水成像上具有相當(dāng)重要的作用，對于PCS可以直觀了解膽管形態(tài)的變化改變。筆者收集膽囊切除術(shù)后綜合癥共134例，分析其MRI和MRCP表現(xiàn)，旨在提高對本病的診斷水平。

資料與方法本組收集2009年6月～2011年6月，134例膽囊切除術(shù)后綜合癥，其中男性55例、女性79例；年齡14～83歲，平均56.26歲；病程：膽囊切除術(shù)后幾日～數(shù)年不等。134例病人均行MRI平掃和MRCP檢查，51例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其余83例均經(jīng)臨床影像學(xué)資料綜合分析確診。檢查方法：使用西門子Avanto 1.5T MR掃描儀，腹部線圈。常規(guī)行冠狀位脂肪抑制T2WI（T2FS）、軸位快速自旋回波（FSE）T2WI、軸位SE T1WI及MRCP。厚層MRCP采用軸位像定位輻射狀掃描9次，單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 4500 ms，TE 752 ms，層厚60 mm，1次激勵，矩陣308×384；薄層MRCP取冠狀位，快速恢復(fù)FSE（FRFSE）序列，TR 1240ms，TE 96 ms，層厚3 mm，間隔0 mm，3次激勵，矩陣436×512。若發(fā)現(xiàn)膽總管下端及膽囊管走行區(qū)有腸液信號顯示不滿意者，加服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒，再行掃描。

結(jié)果134例中，發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張55例，膽總管結(jié)石38例（圖1），表現(xiàn)在MRIT2加權(quán)圖像上為膽總管內(nèi)低信號影，伴膽總管擴(kuò)張，MRCP表現(xiàn)為膽總管條狀、點(diǎn)狀低信號；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張31例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，MRI和MRCP表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管：輕度、中度擴(kuò)張伴T2加權(quán)序列肝內(nèi)膽管類圓形低信號影；膽總管狹窄3例，膽總管迂曲5例，MRCP表現(xiàn)膽管變窄，膽管走行異常；膽囊窩異常信號5例（圖2），MRI表現(xiàn)膽囊窩出片狀、類圓形異常信號，T1WI呈等、低信號，T2WI呈混雜稍高信號；殘留膽囊管結(jié)石7例（圖3），膽囊管冗長4例，膽囊管開口變異3例（圖4），MRCP顯示，在原來膽囊位置出現(xiàn)不規(guī)則“小膽囊”信號影，膽囊管有低信號影，膽囊管開口位置、角度變異；膽管癌術(shù)后9例，MRI，MRCP及增強(qiáng)掃描見膽管壁增厚，腔變窄，有輕度、中度異常強(qiáng)化；膽管炎4例，MRI和MRCP表現(xiàn)膽管粗細(xì)不均，管壁不規(guī)則，走行僵直；胰腺炎12例，MRI表現(xiàn)胰腺豐滿，信號不均勻，胰腺周圍有滲出，腎前筋膜增厚；胸膜腔積液19例，MRI表現(xiàn)胸膜腔見T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；肝硬化12例，脾大11例，MRI表現(xiàn)外形增大，信號欠均勻；胰腺癌1例，肝癌例，肝囊腫及血管瘤27例等，增強(qiáng)掃描囊腫未見強(qiáng)化，血管瘤表現(xiàn)“早出晚歸”，癌增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)“快進(jìn)快出”。

《膽囊切除術(shù)后綜合癥的MRI表現(xiàn)》圖片

討論膽囊切除術(shù)后綜合癥，（PostcholecyStestomySyndrome,PCS）分為膽系疾病所致與膽系外疾病所致[2]。本文主要討論由膽系疾病所致的PCS。膽系疾病主要包括膽囊切除術(shù)后遺留的膽系疾病，如肝外或肝內(nèi)膽管結(jié)石、Oddi括約肌狹窄癥等，也可為膽囊切除術(shù)本身所造成，如膽囊管遺留過長、外傷性膽管狹窄等。該綜合癥的發(fā)生可能與以下幾種因素有關(guān)：Oddi括約肌狹窄或縮窄性Vater乳頭炎，可能是由于合并膽總管結(jié)石尤其是泥沙樣結(jié)石或局部的慢性炎癥水腫有關(guān)。術(shù)后膽鹽代謝異常和植物神經(jīng)功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管壓力對本病的發(fā)生可能起一定的作用。手術(shù)對膽管的損害，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學(xué)變異，或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能在術(shù)中損傷肝外膽管，引起術(shù)后膽管狹窄，少數(shù)繼發(fā)于術(shù)后的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎[2]。

膽道結(jié)石：是膽囊切除術(shù)后綜合癥最常見的原因，本組隨訪病例中有膽總管結(jié)石38例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，約占41.79%，可以分為殘留結(jié)石與再發(fā)結(jié)石，按部位可以分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石MRI表現(xiàn)為：肝內(nèi)膽管可見輕度擴(kuò)張，由于膽汁具有長的T1和T2弛豫時(shí)間，在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為低信號，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號，而結(jié)石一般是短T2弛豫時(shí)間，因此結(jié)石在T2加權(quán)序列顯示清楚，表現(xiàn)為膽管內(nèi)的類圓形低信號影，并注意與膽囊術(shù)后引起肝內(nèi)膽管內(nèi)積氣相區(qū)別，因?yàn)榭諝饷芏鹊?，所以積氣氣泡常常位于膽管上部，而結(jié)石的密度高，一般在膽管下部出現(xiàn)的幾率大[3]。膽總管結(jié)石MRI圖像上則表現(xiàn)為膽總管內(nèi)低信號影，伴有或不伴有膽總管擴(kuò)張，膽總管未見截?cái)?、狹窄等征象，MRCP可以直觀顯示膽總管的形態(tài)。膽總管內(nèi)結(jié)石形態(tài)可以不規(guī)則，有時(shí)呈索狀則與膽道蛔蟲難以區(qū)別。MRCP結(jié)合MRI的T1加權(quán)、T2加權(quán)圖像來區(qū)別單純膽總管結(jié)石與膽管癌則相對容易，因?yàn)槟[瘤在T1加權(quán)，T2加權(quán)圖像上可以見到軟組織塊影，而不是結(jié)石的低信號影[3]；膽總管內(nèi)流動偽影及膽泥應(yīng)注意與膽總管結(jié)石鑒別，流動偽影在改變掃描角度、掃描時(shí)間不同其影像位置、形態(tài)有變化，膽泥信號沒有結(jié)石低，呈稍低信號，形態(tài)通常呈長條形，隔期復(fù)查，影像位置、形態(tài)變化。這類病例如果僅有膽總管結(jié)石，結(jié)石不太大，可以考慮ERCP乳頭切開取石，如果反復(fù)發(fā)作、膽管結(jié)石較大、同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或只有肝內(nèi)膽管結(jié)石則應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

正常膽總管直徑約6～8mm，本組病例中膽總管擴(kuò)張55例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張31例。臨床上表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。MRI表現(xiàn)大部分膽總管輕度擴(kuò)張，直徑一般不超過2.0cm，膽總管內(nèi)未見充盈缺損信號影，究其原因可能與膽道術(shù)后功能紊亂、Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張有關(guān)。MRCP可見膽總管全程擴(kuò)張，未見狹窄、膽管壁不僵硬，大部分病例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯。這種情況應(yīng)注意與膽總管囊腫相鑒別，膽總管囊腫成明顯囊樣擴(kuò)張，而膽囊切除術(shù)后綜合癥膽總管擴(kuò)張程度相對較輕[3]。這類病例一般不需要手術(shù)治療。膽總管上端狹窄：在本組隨訪病例中膽總管上端狹窄較少見，共有3例?？捎?種引發(fā)原因，第1種是手術(shù)中結(jié)扎膽囊管太靠近膽總管，部分膽總管側(cè)壁被結(jié)扎，術(shù)后由于膽總管彈性回縮引起狹窄。第2種是由于膽總管損傷后膽汁外滲引起膽汁性腹膜炎，即使愈合也會因?yàn)槔^續(xù)纖維化引起狹窄。MRI及MRCP表現(xiàn)可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上端狹窄，呈“鼠尾狀”，而不是呈“杯口狀”截?cái)?，狹窄處未見充盈缺損信號影，狹窄處以下膽總管形態(tài)正常，結(jié)合MRI平掃T1壓脂序列、T2加權(quán)圖像狹窄段未見軟組織腫塊影。此類病例應(yīng)與膽總管上端結(jié)石以及肝門部膽管癌相鑒別。膽總管上端結(jié)石在T2加權(quán)像可見膽管內(nèi)高信號膽汁中局限有低信號影，膽總管壁完整，未見軟組織塊。肝門部膽管癌則表現(xiàn)為膽總管上端截?cái)?，T1加權(quán)與T2加權(quán)在截?cái)嗵幙梢娷浗M織塊影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯。此類病例在保守治療無效時(shí)應(yīng)考慮放支架或手術(shù)治療。膽總管上端狹窄引起膽汁回流不暢可以導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作，本組有4例。膽囊管遺留過長：當(dāng)手術(shù)摘除膽囊時(shí)結(jié)扎膽囊管損傷到膽總管側(cè)壁時(shí)會引起膽總管狹窄，如果結(jié)扎膽囊管離膽總管太遠(yuǎn)，一般認(rèn)為大于1cm時(shí)，則會造成膽囊管遺留過長，過長的膽囊管會擴(kuò)張，引發(fā)炎癥反應(yīng)、形成結(jié)石。臨床上可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)黃疸、惡心嘔吐等其他癥狀。本組隨訪病例中由膽囊管遺留過長引起膽囊切除術(shù)后綜合癥的4例，膽囊管結(jié)石7例。MRI表現(xiàn)還是以T2加權(quán)像為主，在原來膽囊位置出現(xiàn)以不規(guī)則“小膽囊”信號影，內(nèi)可見伴有低信號的結(jié)石信號影。MRCP可見“小膽囊”為擴(kuò)張的遺留膽囊管，與正常的膽囊比較，“小膽囊”形態(tài)小而且不規(guī)則，不能區(qū)分膽囊頸及膽囊管等正常結(jié)構(gòu)。此類病例應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。還有一些由于膽系外疾病所致膽囊切除術(shù)后綜合癥，就是患者的一些癥狀在膽囊切除術(shù)前業(yè)已存在，膽囊病變掩蓋了這些癥狀，如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術(shù)后膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現(xiàn)出來。

綜上所述，PCS病因是多方面的，但多數(shù)PCS是可以預(yù)防的，術(shù)前應(yīng)對膽囊疾病作出全面準(zhǔn)確的診斷，特別是與有關(guān)疾病的鑒別以及合并癥的存在，如消化性潰瘍等[1]。目前MRI檢查日益普及而MRI成像技術(shù)愈發(fā)成熟，對于膽囊摘除術(shù)后又出現(xiàn)種種癥狀的病人可以及時(shí)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)需要積極治療的病例，對于膽系外疾病引起的膽囊切除術(shù)后綜合癥MRI檢查對于原發(fā)病的診斷亦能提供有力的支持。

［1］王建軍，梁紅星，徐黎明，等.膽囊切除術(shù)后綜合癥112例病因分析學(xué)[J]．咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，23(5)：416-417.

［2］陳祖培，楊小慶，主編.臨床綜合癥影像學(xué)[M]．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:2091.

［3］王洪華.膽囊切除術(shù)后綜合癥46例臨床分析[J]．腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):1.

R657.4

B

1006-4141（2012）04-0369-03

2011－12－12

梁正榮（1967～）男，云南陸良人，副主任醫(yī)師。研究方向：腹部影像診斷及介入治療。