吳貴賢，崔茂榮，張小德，劉志明，徐躍文

腎鏡直接擴張通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用

吳貴賢，崔茂榮，張小德，劉志明，徐躍文

（曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖655000）

目的研究腎鏡直接擴張通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值。方法對80例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者隨機分為2組，對照組40例，51側(cè)，用筋膜擴張器逐一擴張工作通道。實驗組40例，55側(cè)，用腎鏡在造瘺管的引導(dǎo)下直接擴張工作通道進入腎盂。結(jié)果對照組用筋膜擴張器擴張通道發(fā)生4側(cè)通道丟失，5側(cè)發(fā)生腎臟對穿損傷，通道擴張成功率92.2%，腎臟對穿損傷率9.82%；實驗組用腎鏡直接擴張通道無一側(cè)發(fā)生通道丟失，無一側(cè)發(fā)生腎臟對穿，通道擴張成功率100%，腎臟對穿損傷率0%；實驗組通道擴張成功率明顯高于對照組，腎臟對穿損傷率明顯低于對照組，兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論用腎鏡直接擴張通道在通道丟失及腎臟對穿損傷方面均具有較高的安全性。

經(jīng)皮腎鏡擴張；工作通道；腎臟結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）治療腎盂及輸尿管上段結(jié)石安全、有效、創(chuàng)傷小，隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的發(fā)展，PCNL已逐漸成為治療腎盂及輸尿管上段結(jié)石的首選方法。在手術(shù)中，經(jīng)皮腎穿刺是保證PCNL成功的前提條件[1,2]，穿刺成功后，在術(shù)中進行工作通道的擴張尤為重要，是保證手術(shù)可順利進行的必要條件。我院行PCNL術(shù)中使用腎鏡直接擴張通道的方法，使手術(shù)取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料：收集2008年1月～2009年1月在我院住院的患者80例作為研究對象，經(jīng)彩超和CT證實均為腎盂和輸尿管上段結(jié)石患者，并行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療，80例患者術(shù)前在B超引導(dǎo)下或者x線引導(dǎo)下穿刺成功，經(jīng)造影檢查腎臟造瘺管位置均在腎盂內(nèi)。將80例患者隨機分為2組，對照組40例，51側(cè)，男22例，女18例，年齡18～69歲，平均年齡（44.21±9.24）歲，在PCNL術(shù)中采用套疊式金屬擴張器擴張工作通道；實驗組40例，55側(cè)，男25例，女15例，年齡19～73歲，平均年齡（46.12±10.10）歲，在PCNL術(shù)中采用在預(yù)先穿刺好的腎臟造瘺管的引導(dǎo)下腎鏡直接擴張進入腎盂的方法擴張工作通道。

二、手術(shù)方法：在患者麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、穿戴手術(shù)衣及手套，對照組采取將導(dǎo)絲沿造瘺管置入腎盂，拔出造瘺管，分別用F9～F18腎臟造瘺管進行逐漸擴張工作通道，根據(jù)經(jīng)驗采取控制擴張器的長短，然后用F16號筋膜擴張器外套外鞘進入腎盂，拔出擴張器，在持續(xù)生理鹽水沖洗伴直視下將鏡體置入腎盂檢查腎盂有無損傷，然后行碎石術(shù)。實驗組先用刀片將皮膚切開后將腎鏡在腎臟造瘺管的引導(dǎo)下進入腎盂，同時給予低壓生理鹽水沖洗下盡快進入，待鏡體進入腎盂后找到腎盂輸尿管出口處，將腎臟造瘺管拔出，沿鏡體內(nèi)通道將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，在退出鏡體的時候用手量出鏡體前端到皮膚表面的長度，然后外套外鞘置入腎盂，置入的深度按照預(yù)先鏡體量出的標(biāo)準(zhǔn)置入。

附表對照組和實驗組通道擴張成功率和腎臟對穿損傷率的比較

三、統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，所有計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用檢χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

對照組用筋膜擴張器擴張通道發(fā)生4側(cè)通道丟失，5側(cè)發(fā)生腎臟對穿損傷，通道擴張成功率92.2%，腎臟對穿損傷率9.82%；實驗組用腎鏡直接擴張通道無一側(cè)發(fā)生通道丟失，無一側(cè)發(fā)生腎臟對穿，通道擴張成功率100%，腎臟對穿損傷率0%；實驗組通道擴張成功率明顯高于對照組，腎臟對穿損傷率明顯低于對照組，兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見附表）。

討論

目前，隨著微創(chuàng)泌尿外科的飛速發(fā)展，使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎及輸尿管結(jié)石已經(jīng)逐漸取代了腎臟切開取石等開放手術(shù)，成為治療腎盂及輸尿管上段結(jié)石的首選手術(shù)方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不僅具有患腎創(chuàng)傷小、痛苦小，出血少，操作相對安全、簡單，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且為患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療留有余地[3]，是未來泌尿系結(jié)石治療的方向[4]，與體外震波碎石術(shù)和輸尿管鏡技術(shù)等共同構(gòu)成了上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方式[5]。PCNL是在人工建立皮腎工作通道的基礎(chǔ)上進行的，其失敗原因多為工作通道未能建立所致，因此，工作通道建立是經(jīng)皮腎穿刺及取石成功的關(guān)鍵。本研究對照組患者有四側(cè)出現(xiàn)通道的丟失，五側(cè)出現(xiàn)腎臟對穿損傷，引起通道丟失的原因可能為：1．在通道擴張的時候因為提前沒有把導(dǎo)絲置入腎盂內(nèi)，導(dǎo)絲圈在造漏管內(nèi)，以至于拔出造漏管的時候看到導(dǎo)絲沒有從造漏前端穿出，導(dǎo)致通道丟失，導(dǎo)致這種原因一般是造漏管內(nèi)口不光滑，或者是導(dǎo)絲表面有破損，導(dǎo)絲在穿過的過程中由于阻力大導(dǎo)致圈在造漏管內(nèi)。2．導(dǎo)絲雖然已經(jīng)進入腎盂，但是在用筋膜擴張器擴張的時候，當(dāng)筋膜擴張器退出的時候使勁的將導(dǎo)絲推入腎盂導(dǎo)致單絲圈在腎臟外面，如此反復(fù)擴張幾次其實導(dǎo)絲已經(jīng)不在腎盂了。3．沒有按照穿刺的方向進行擴張，擴張的方向偏離通道本來的方向，導(dǎo)致導(dǎo)絲圈在腎臟外面。引起腎臟對穿損傷的原因主要是擴張的時候筋膜擴張器進入的深度超過實際長度，導(dǎo)致?lián)p傷或者是對穿。實驗組采用腎鏡在造漏管的引導(dǎo)下直接進入腎盂，用腎鏡進行擴張的同時直接進入腎盂找到輸尿管開口，然后將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，退鏡的時候量出鏡體進入的長度，在置入外鞘的時候就不會置入太深或者是太短，從而減少了通道丟失及腎臟對穿損傷的發(fā)生，腎鏡擴建經(jīng)皮腎通道的方法，可以減少術(shù)中出血，盡量避免通道的丟失和二次穿刺，還可以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)前腎穿刺中可能導(dǎo)致的胸膜、腹膜、結(jié)腸等損傷，避免了損傷的加重[6]。術(shù)中直視下操作也在很大程度上避免了對周圍臟器和組織的損傷，掌握擴張要領(lǐng)及注意事項后幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，該方法安全可靠，并發(fā)癥少，是一種行之有效的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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［4］VALLEY MT,PIERCE J C,DANIEL T B,et al.Cesarean scar pregnancy:Imaging and treatment with conservative surgery[J]．Obstet Gynecol,1998,91(5 pt 2):838-840.

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Percutaneous pyeloscopic expansion of channel in nephrolithotomy.

WU Gui-xian,CUI Mao-rong,ZHANG Xiao-de,et al.
(Department ofUrologySurgery，the First People's Hospital ofQujing,Yunnan 655000，China)

ObjectiveTo research pyeloscopic direct expansion channel in nephrolithotomy.Methods80 patients with renal and ureteral callus were randomly divided into two groups.Control group(40 cases,51 sides) undertook the fascia to expand work channel.Experimental group(40 cases,55 sides)undertook pyeloscopic expansion.ResultsIn the control group,4 sides channel lost,5 sides kidney damaged and the channel expansion rate was 92.2%.In experimental group,no channel lost,no renal damage occurred,and the channel expansion rate was 100%.The success rate was significantly higher than that of the control group.ConclusionPyeloscopic direct expansion is successful and safe.

Percutaneous pyeloscopic direct expansion;Work channel;Kidneydamage

R692.4

A

1006-4141（2012）04-0350-03

2012－02－27

吳貴賢，男，醫(yī)學(xué)本科，泌尿外科主治醫(yī)師。

劉志明，Email-liuzhiming.cn@163.com.