王靜成,蔣朝勇,楊建東

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚州,225001)

后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)常用于治療腰椎滑脫癥、椎間盤源性疾病、腰椎不穩(wěn)、退行性腰椎間盤突出癥等疾病[1]。但由于其對棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等后柱結(jié)構(gòu)的破壞較大,且神經(jīng)牽拉及擾動較大,易導(dǎo)致后柱結(jié)構(gòu)失穩(wěn)及神經(jīng)損傷等,國內(nèi)外學(xué)者提出改良PLIF用以彌補(bǔ)上述不足。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)是近年發(fā)展起來的另一項新型腰椎融合術(shù)。本科對52例腰椎退行性疾病患者分別采用改良PLIF和TLIF,并比較了2種手術(shù)方式的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇本院2008年1月—2009年6月收治的腰椎退行性疾病患者52例,均癥狀明確,且為非手術(shù)治療6個月以上無效而就診者,隨機(jī)分為改良PLIF組及TLIF組。改良PLIF組30例,其中男21例,女9例,年齡 36～78歲,中位年齡55歲;椎體滑脫14例,椎間盤退行性病變4例,腰椎管狹窄12例;2例為雙下肢不適,余均為單側(cè)下肢不適。TLIF組22例,其中男14例,女8例,年齡38～72歲,中位年齡55歲;椎體滑脫12例,椎間盤退行性病變4例,腰椎管狹窄6例;4例為雙下肢不適,余均為單側(cè)下肢不適。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2組患者均采用全身插管麻醉,且由同一批醫(yī)生手術(shù)。改良PLIF組:患者取俯臥位,腹部墊空,術(shù)前均用體位復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位,切開皮膚和腰背筋膜,暴露并確定患椎及相鄰的不穩(wěn)定節(jié)段,并向外側(cè)分離至橫突移行部(上關(guān)節(jié)突外側(cè))。在保留棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、部分小關(guān)節(jié)突及部分椎板的情況下,用骨鑿鑿除有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)或者癥狀較重的一側(cè)整個下關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突上部的內(nèi)側(cè)部分及部分椎板;切除黃韌帶,進(jìn)入椎管,行側(cè)隱窩擴(kuò)大、神經(jīng)根管充分減壓,將神經(jīng)根完全松解出來;部分開放椎間孔后壁,對側(cè)固定棒預(yù)彎后固定撐開椎間隙;將切除的椎板、關(guān)節(jié)突的骨塊仔細(xì)剔除軟組織后,做成植骨骨粒裝入鈦籠Cage中進(jìn)行植骨,固定棒預(yù)彎后置入,適當(dāng)雙側(cè)加壓擰緊螺釘,再次透視確定椎弓根螺釘及椎間植骨位置滿意后,徹底沖洗傷口后止血,放置負(fù)壓引流裝置,關(guān)閉切口。

TLIF組:用骨刀鑿去有下肢神經(jīng)癥狀或者癥狀較重一側(cè)的椎間孔后方的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面,擴(kuò)大關(guān)節(jié)突反折部,經(jīng)腰椎間孔顯露椎間盤,保護(hù)好神經(jīng)根及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)后,撐開椎間隙,由神經(jīng)根外側(cè)切除椎間盤,并切除軟骨終板后,將切除的椎小關(guān)節(jié)和取髂骨做成植骨骨粒植入椎間隙,部分裝入椎間融合器后,置入鈦網(wǎng)cage,加壓固定椎弓根螺釘系統(tǒng),徹底沖洗傷口后止血,放置負(fù)壓引流裝置,關(guān)閉切口。

術(shù)后處理:術(shù)后2組患者都均常規(guī)應(yīng)用脫水和激素藥,3 d后素逐漸減量,共使用5～6 d;常規(guī)使用抗生素2～3 d;輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術(shù)后48 h拔出負(fù)壓引流管。根據(jù)患者情況,術(shù)后盡早開始下肢直腿抬高及腰背肌功能鍛煉,佩戴腰背支具下床適當(dāng)活動。術(shù)后第2周傷口拆線。術(shù)后第6、12、24個月復(fù)查并拍片。

采用視覺模擬評分(VAS)法、日本骨科學(xué)會(JOA)評分法對術(shù)前、術(shù)后第 1周、術(shù)后第6個月及12個月時腰痛、腿痛及神經(jīng)功能進(jìn)行評分。

2 結(jié) 果

52例患者54個椎間隙均成功完成手術(shù),切口均一期愈合。所有患者隨訪6～24個月,平均14個月。術(shù)后第1周、第6個月、12個月2組腰痛及腿痛VAS評分、JOA評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.01),但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1、表2。2組臨床優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表1 2組患者腰痛及腿痛VAS評分比較(,分)

表1 2組患者腰痛及腿痛VAS評分比較(,分)

與術(shù)前比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 腰痛VAS評分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月腿痛VAS評分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月改良PLIF組 30 4.60±0.641.47±0.38＊＊ 1.23±0.28＊＊ 1.06±0.25＊＊ 4.10±0.352.10±0.48＊＊ 1.23±0.23＊＊ 1.10±0.15＊＊TLIF組 22 4.80±0.681.60±0.34＊＊ 1.50±0.25＊＊ 1.10±0.20＊＊ 4.05±0.452.40±0.35＊＊ 1.40±0.25＊＊ 1.05±0.22＊＊

表2 2組患者JOA評分比較(,分)

表2 2組患者JOA評分比較(,分)

與術(shù)前比較,＊＊P<0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6月 術(shù)后12月改良PLIF組 30 8.10±1.05 8.80±0.48＊＊ 18.23±0.63＊＊ 20.40±0.80＊＊T LIF組 22 8.20±0.74 9.70±0.55＊＊ 19.20±0.65＊＊ 20.30±0.85＊＊

表3 2組患者總體療效比較(例)

改良PLIF組手術(shù)時間為115～190min,平均145min;出血量為160～1250mL,平均300mL,術(shù)后1例患者輸血200 mL;術(shù)后住院時間為8～16 d,平均 13.3 d。TLIF組手術(shù)時間為140～220min,平均158min;出血量為150～1000mL,平均280 mL,術(shù)后無輸血病例;術(shù)后住院時間為6～16 d,平均12.4 d。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

改良PLIF組發(fā)生2例(6.67%)螺釘松動移位,TLIF組有1例(4.55%)發(fā)生cage后移,無臨床癥狀,未做進(jìn)一步治療,2組均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、硬模損傷、腦脊液漏及植骨未融合病例,且2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

Kim等[2]提出PLIF手術(shù)適用范圍廣,其中應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療取得良好療效。而TLIF術(shù)減少了椎管內(nèi)侵襲,手術(shù)創(chuàng)傷和結(jié)構(gòu)破壞較輕,融合可靠,治療腰椎退變性疾病效果良好[3]。本研究結(jié)果證實,改良PLIF與TLIF術(shù)完全適用于腰椎滑脫、退行性腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等退行性疾病。但無論是何種手術(shù),均應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,做好術(shù)前評估和分析,對于有該類手術(shù)的相對禁忌癥的患者應(yīng)更為慎重。另外,本研究中2組分別有2例和4例療效較差,說明2種術(shù)式均各有缺陷,有待改進(jìn)和發(fā)展。

改良PLIF術(shù)的主要優(yōu)點包括:①保留了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、部分小關(guān)節(jié)突及部分椎板,最大限度地保留了脊柱后柱的穩(wěn)定性;②不僅進(jìn)行側(cè)隱窩、神經(jīng)根管減壓,還進(jìn)行了椎管減壓,術(shù)后減壓效果明顯,翻修的幾率降低;③費用較TLIF低;④由于不切除椎小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu),對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉也相對較少,術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也相對減少。TLIF術(shù)的主要優(yōu)點:①通過椎管外經(jīng)由椎間孔進(jìn)入,保留了棘突、脊柱后方的韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu),以及椎板,增強(qiáng)脊柱前、中、后3柱的穩(wěn)定性;②對椎管內(nèi)神經(jīng)組織幾乎無干擾,能最大限度地避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)根和硬膜囊損傷,避免因椎板切除造成硬膜囊外廣泛纖維化的危險。但由于 TLIF術(shù)減壓范圍有限,對椎管內(nèi)減壓不徹底,至術(shù)后椎管狹窄癥狀改善不明顯,增加術(shù)后翻修的幾率,且費用較高。

PILF存在著腰椎后柱失穩(wěn)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較高、術(shù)后硬膜外纖維化、粘連和瘢痕形成、以及融合率相對較低等不足[4],椎間融合器和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,也不斷克服這種不足。Kuslich[5]首先將圓柱狀帶螺紋的欽合金B(yǎng)AK融合器應(yīng)用于臨床,4年隨訪圖表明其效果優(yōu)良。Couture等[6]報道應(yīng)用生物可吸收性HYDROSORB矩形融合器的融合率達(dá)到了95%。由此可見椎間融合器在PLIF中有著不可或缺的作用。而在選用單枚或雙枚cage是否會影響融合率的問題上,有研究[7]證實其在椎間隙維持上無顯著差異。自Kho等[8]采用微創(chuàng)經(jīng)皮PLIF以來,微創(chuàng)PLIF技術(shù)得到了發(fā)展。GePstein等[9]報道應(yīng)用雙可擴(kuò)張脊柱植入物對62例患者行經(jīng)皮PLIF手術(shù),手術(shù)平均用時103 min,出血可忽略不計,術(shù)后2年以上隨訪椎間隙高度平均增加10%,疼痛和功能障礙得到顯著緩解。Park等[10]認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)在減少失血和輸血、減輕術(shù)后腰痛、縮短康復(fù)時間和住院時間方面優(yōu)于開放切口手術(shù),但術(shù)后效果相差不多,并且微創(chuàng)手術(shù)需要更長的手術(shù)時間和更大的耐心。因此,改良PLIF同樣能彌補(bǔ)PLIF的不足,并取得較好的臨床療效,是一種可靠、可行和安全的方法。

[1]Hey H W,Hee H T.Lumbar degenerative spinal deformity:Surgical options of PLIF,T LIF and MI-TLIF[J].Indian J Orthop,2010,44(2):159.

[2]Kim D Y,Lee S H,Chung S K,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous Versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1):123.

[3]王建,周躍,初同偉,等.內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓椎間融合椎弓根螺釘固定的臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2008,16(19):1445.

[4]張建喬,金才益,曾忠友,等.改良腰椎后路椎間植骨融合術(shù)治療退變性腰椎失穩(wěn)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(2):247.

[5]Kuslich S D,Danielson G,Dowdle J D.Four-Year followup results of lumbar spine arthrodesis using the Begby and Kuslich lumbar fusion cage[J].Spine,2000,25(20):2656.

[6]Couture D E,Branch C L Jr.Posterior lumbar interbody fusion with bioabsorbable spacers and local autograft in a series of 27 patients[J].Neurosurg Focus,2004,16(3):E8.

[7]王寶奎,鄧樹才,竇如明,等.椎弓根螺釘聯(lián)合椎間植骨融合器治療腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(9):660.

[8]Khoo L T,Palmer S,Laich D T,et al.Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion[J].Neurosurgery,2002,51(5Suppl):S166.

[9]Gepstein R,Werner D,Shabat S,et al.Percutaneous posterior lumbar interbody fusion using the B-twin expandable spinal spacer[J].Minim Invasive Neurosurg,2005,48(6):330.

[10]Park Y,Ha J W.Comparison of one-level posterior lumbar inerbody fusion performed with a minimally invasive approch or a traditional open approach[J].Spine,2007,32(5):537.