孫秀穎，張惠娟，竇 麗(天津市人民醫(yī)院藥學部，天津 300121)

通過靜脈注射或靜脈滴注方式給予的藥物稱為靜脈用藥物。隨著醫(yī)藥科技的快速發(fā)展，臨床可以應用的靜脈用藥物越來越多，新藥層出不窮。由于需將配制成的藥液直接注入血管內(nèi)，因此藥液除應保證無菌、無熱原外，對澄明度、安全性、滲透壓、pH、穩(wěn)定性等質(zhì)量指標也有較高要求。靜脈用藥物調(diào)配、使用中的污染和用藥錯誤的存在是影響臨床靜脈藥物安全使用的兩大因素。本文對我院靜脈藥物集中調(diào)配后，經(jīng)藥師審方發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進行歸納、整理和原因分析，為提高臨床合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)2009年12月—2011年3月審核的全部靜脈用藥醫(yī)囑。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，主要依據(jù)藥品說明書，其次參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》［1］、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》［2］、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》［3］等工具書，審核我院PIVAS用藥醫(yī)囑，并將不合理醫(yī)囑進行分析總結。

2 結果

2.1 不合理應用的藥品比例

我院PIVAS目前已開展15個病區(qū)的靜脈藥物配置工作，涉及腫瘤科、泌尿科、胸外科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、血管科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科。共有藥品243種，不合理應用的藥品55種，占23.63%。

2.2 給藥方式不當

靜脈給藥方式有靜脈注射、靜脈滴注，每種藥物應遵循其藥品說明書規(guī)定的給藥方式，給藥方式不當可能影響療效和穩(wěn)定性，常見給藥方式不當?shù)乃幤分饕獮殪o脈滴注前列地爾(凱時)和甲鈷胺(彌可保)。前列地爾是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用制劑，由于脂微球的包裹，前列地爾不易失活，且易于分布到受損血管部位，發(fā)揮擴張血管、抑制血小板聚集的作用，具有靶向特性，該藥應采用靜脈注射的給藥方式，否則易造成脂微球結構穩(wěn)定性下降，無法達到靶向作用。甲鈷胺見光極易分解，拆開避光袋后，應立即靜脈注射或肌內(nèi)注射，不應稀釋后靜脈滴注，否則易分解降效。

2.3 溶劑選擇錯誤

選擇適宜的溶劑時，應考慮藥物的理化性質(zhì)、附加劑等，尤其是藥物的pH值和溶劑的pH值是否相符。較多的藥物明確規(guī)定只能選用1種特定溶劑，如果溶劑選擇不當會出現(xiàn)藥液混濁、沉淀、變色或降效等問題，使藥物不能發(fā)揮其療效，或增加不良反應的發(fā)生率［4］。如泮托拉唑的pH值為9.0，不能加入偏酸性溶劑5%葡萄糖注射液中，只能溶于pH值中性的氯化鈉注射液中;水溶性維生素只能加入脂肪乳或無電解質(zhì)的葡萄糖注射液中靜脈滴注;多烯磷脂酰膽堿只能溶于不含電解質(zhì)的5%葡萄糖注射液中，否則會形成乳濁樣沉淀;頭孢地秦在葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性只有6 h，應盡量溶解于0.9%氯化鈉注射液中;參麥、復方苦參、血必凈、燈盞細辛等中藥注射劑說明書中對溶劑有嚴格限定，應遵說明書用藥。常見溶劑選擇錯誤的藥品見表1。

表1 常見溶劑選擇錯誤的藥品Tab1 Drugs with unreasonable choice of menstruum

2.4 藥物之間配伍不當

2種以上藥物加入溶劑中，存在相互作用。有配伍禁忌的藥品混合后，因理化性質(zhì)的改變，一般會有外觀的變化，如顏色，澄明度的變化，產(chǎn)生氣泡、沉淀等，更有肉眼不可見的變化。有些藥物不宜配伍使用，否則會引起療效或穩(wěn)定性明顯下降。如維生素C與胰島素配伍使用是臨床常見的習慣用法，但兩者之間不宜配伍，維生素C是酸性多羥基化合物，有強還原性，與胰島素混合后可發(fā)生氧化還原反應，致使后者的藥效和穩(wěn)定性降低;中藥注射劑成分復雜，絕大多數(shù)品種還不能做到完全提取有效成分的單體，含有未除盡的蛋白、鞣質(zhì)、黏液、樹脂等雜質(zhì)，極易引起變態(tài)反應，且穩(wěn)定性較差，通常由于pH值等條件的改變，會造成微粒增加、不良反應增多，因此一般不主張與其他中成藥、化學藥配伍使用;生物提取制劑成分也較復雜，穩(wěn)定性較差，也建議臨床最好單用。常見不合理配伍的藥品見表2，其中，中藥注射劑包括燈盞花素、參麥、復方苦參、疏血通、鹿瓜多肽，生物提取制劑包括小牛血去蛋白提取物、小牛脾提取物。

2.5 超劑量用藥

藥物應按規(guī)定常用劑量使用，非重癥病例不應隨意擴大給藥劑量，甚至用至藥品極量，更不應超劑量用藥。同時，臨床存在將1日多次給藥劑量合并為晨時1次給藥的錯誤習慣，造成單劑量過大，易引起不良反應，同時不能維持有效血藥濃度，影響療效。常見超劑量使用的藥品見表3。

2.6 給藥頻次不當

大多數(shù)靜脈用藥物采用每日1次給藥方法。但少數(shù)藥物尤其是抗菌藥物，大多采用每日多次給藥方法。其中β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，除頭孢曲松(血漿半衰期為8 h)外，其余藥物血漿半衰期一般較短，如果采用每日1次的給藥方法往往達不到穩(wěn)態(tài)的血藥濃度，無法保持有效殺菌或抑菌濃度，反而容易誘導細菌產(chǎn)生耐藥性;而頭孢曲松由于血漿半衰期較長，不能采用每日多次給藥方式，否則易造成藥物在體內(nèi)的蓄積，引起毒性反應。氨基糖苷類和氟喹諾酮類屬于濃度依賴性抗菌藥物，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正相關，而其耳腎毒性與血藥谷濃度水平的高低和維持時間的長短密切相關，因此建議臨床采用每日1次的給藥方式，既能保持有效的血藥濃度，又能減少不良反應。常見給藥頻次不當?shù)乃幤芬姳?。

表2 常見不合理配伍的藥品Tab2 Drugs with improper combination

表3 常見超劑量使用的藥品Tab3 Drugs used in overdose

表4 常見給藥頻次不當?shù)乃幤稵ab4 Drugs with improper frequency of administration

2.7 給藥濃度不當

有些藥物由于自身穩(wěn)定性原因，需要短時間輸注，如溶劑量過大，導致藥物輸注時間控制不當。有些藥物有規(guī)定的濃度要求，不可濃度過高，否則會引起不良反應。如低鉀血癥引起嚴重快速型異位心律失常時，補鉀濃度可提高到0.5%，個別可達1%，但滴注的同時必須加強心臟監(jiān)測。因此遇到補鉀濃度過高的醫(yī)囑時，需及時與臨床聯(lián)系，了解患者的疾病狀況，決定是否予以調(diào)配。常見給藥濃度不當?shù)乃幤芬姳?。

2.8 其他不合理用藥情況

(1)在全靜脈營養(yǎng)液配方中，無脂肪乳劑存在的情況下添加脂溶性維生素。脂溶性維生素只能溶于脂肪乳劑中，而不溶于營養(yǎng)液的其他成分中，會導致營養(yǎng)液出現(xiàn)油水分層現(xiàn)象。

表5 常見給藥濃度不當?shù)乃幤稵ab5 Drugs with inappropriate administration concentration

(2)隨意縮短1日內(nèi)分次給藥的時間間隔，如將每日2次給藥改為2組每日1次給藥，且在短時間內(nèi)連續(xù)滴注。這種錯誤的給藥方法在抗菌藥物的應用中尤其多見，無法保證體內(nèi)有效血藥濃度，且使單位時間內(nèi)體內(nèi)藥物濃度過高。(3)紫杉醇與聚氯乙烯包材的氯化鈉注射液混合，聚氯乙稀包材的輸液會大量吸附紫杉醇，造成藥品效價降低，因此應使用非聚氯乙稀的輸液瓶(玻璃瓶)和輸液器。

3 討論

靜脈用藥具有起效快、劑量準確、可控等特點，在PIVAS逐步開展過程中，靜脈用藥物醫(yī)囑審核具有非常重要的意義，可提前杜絕不合理用藥，防止由于醫(yī)師用藥失誤給患者造成不可挽回的損失。在審核醫(yī)囑過程中，存在的問題是部分醫(yī)生認為某些不合理醫(yī)囑在臨床使用多年，并未出現(xiàn)不良后果，而不愿意更改錯誤的用藥習慣，但習慣用法并不代表正確用法。審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方時，及時與臨床醫(yī)生溝通，詳細解釋不合理的原因，大多數(shù)醫(yī)生能夠虛心接受，上述問題均得到解決。建議加強醫(yī)院網(wǎng)絡信息管理，由藥學人員維護不合理處方篩查系統(tǒng)，自動提示，避免人為的誤判或漏判。

筆者在分析靜脈用藥物不合理處方的同時，給出正確處方，并分析原因，總結成文，供醫(yī)師開具處方及藥師審核處方作為參考，希望能對臨床合理用藥有所幫助。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知［S］.2005 年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］宗希乙，沈建平，林建設，等.400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2008:9.

［4］李雪松，楊伶俐，李小軍，等.我院靜脈藥物集中配置中不合理的用藥分析［J］.中國藥房，2008，19(5):329.

［5］楊毓瑛，陳 文，張愛知，等.不合理用藥分析手冊［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2000:249.