李 倩，馮端浩，李國棟，劉 蔚，趙冠人(解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京 100091)

我國是世界上老年人口最多的國家，截至2005年底我國≥65歲老年人口達10 055萬人，占全國總人口的7.7%，占世界老年人口的1/5，占亞洲老年人口的1/2［1］。我國已開始進入老齡化社會，老年人由于機體衰老出現(xiàn)了各種健康方面的問題，需要進行藥物治療，然而老年人用藥的安全性則往往被忽略。由于年齡的增長，機體對于藥物的吸收、生物轉化和排泄能力都在下降，對藥物處置能力及藥物的反應性相應降低，加之老年人?；级喾N疾病，如肝、腎、心功能不全及高血壓病、高脂血癥、糖尿病等，病情復雜，用藥比例逐年上升。

由于多種疾病的存在使藥物的體內(nèi)過程復雜化，而多種疾病的并存往往需要同時使用多種藥物治療，由此產(chǎn)生的藥物相互作用將影響老年人藥物治療效果，增加不良反應發(fā)生的可能性;而且大多數(shù)不良事件與劑量相關，目前的藥品說明書很少專門標注老年人的使用劑量，一般老年人也就按照成人的劑量用藥，老年人肝腎功能以及各器官對藥物的敏感程度和青年人相比都有所不同，若不進行劑量調(diào)整，將發(fā)生嚴重的不良反應。藥品不良反應所帶來的用藥風險性也隨之增加，易引起爭議和糾紛。因此，本文對我院門診老年人的處方用藥及說明書中關于老年人用藥標注情況進行統(tǒng)計分析，為臨床醫(yī)師提供用藥參考，避免不必要的糾紛。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院藥劑科自行開發(fā)的“處方評價系統(tǒng)”，提取我院HIS系統(tǒng)2009年10月1日—2010年9月30日門診處方的用藥信息，包括藥品處方總數(shù)、藥品種數(shù)等。抽取我院門診老年人所用藥物，參照藥品說明書，根據(jù)藥品說明書中老年人的用法、用量及用藥注意事項進行統(tǒng)計分析。

1.2 處方評價系統(tǒng)的建立

1.2.1 數(shù)據(jù)庫的建立:基于我院處方的電子化，在院局域網(wǎng)上以Microsoft SQL Server 2005建立藥品信息數(shù)據(jù)庫，為保證程序的最大兼容性和可擴展性，數(shù)據(jù)的計算、分析、統(tǒng)計等程序使用Microsoft Visual Csharp編寫。

1.2.2 評價指標的選定:參照衛(wèi)生部《處方管理辦法》及世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網(wǎng)絡(WHO/INRUD)的合理用藥指標(selected drug use indicators，SDUI)［2］，自行設計處方評價系統(tǒng)，內(nèi)容包括:X:參與評價處方數(shù)(每次就診過程中，醫(yī)師為患者開具藥品中如有注射劑、口服藥、外用藥和毒、麻、精神藥品等不同種類藥品或用藥品種超過5種時，將開具不止1張?zhí)幏?，此種情況所開具處方仍按1張?zhí)幏接?;A:用藥品種總數(shù)(每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)的總和);B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/X;C:使用抗菌藥的處方數(shù);D:抗菌藥物使用率=C/X;E:使用注射劑的處方數(shù);F:注射劑使用率=E/X;G:使用中成藥的處方數(shù);H:中成藥使用率=G/X;I:使用中藥注射劑的處方數(shù);J:中藥注射劑使用率=I/X。

1.3 方法

利用自行編制的處方評價系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)相關聯(lián)，把HIS系統(tǒng)中儲存的電子處方進行提取并分析;利用我院自行編制的藥學信息智能提示系統(tǒng)，提取并核實老年人所用藥品的信息。

2 結果

2.1 一般情況

2009年10月1日—2010年9月30日在我院門診就診的患者共170 251例，處方總數(shù)共計531 179張，將就診的患者劃分為4個年齡段，其中≥65歲的老年人為14 934例，處方數(shù)為96 712張，占處方總數(shù)的18.21%，老年人平均每張?zhí)幏接盟?.03種，見表1。

表1 患者年齡段處方用藥分布Tab1 Distribution of use of prescription drugs in different age group

2.2 我院老年人處方用藥品種數(shù)

我院老年人用藥品種數(shù)平均為3.03種，用藥品種數(shù)為1種的處方最多，為28 844張，占總數(shù)的29.86%;使用5種藥品的處方9 159張，占總數(shù)的9.48%;使用6～10藥品的處方10 947張，占總數(shù)的11.33%;使用10種以上藥品的處方741張，占總數(shù)的0.77%，見表2。

2.3 相關藥品說明書標注情況

將門診老年人所用藥品按照說明書的標注情況進行分類，分為提及老年人用量、提及老年人用藥注意事項、對老年人使用表達不明確、無老年人用藥，結果見表3。

表2 我院門診老年人用藥品種數(shù)統(tǒng)計Tab2 Number of varieties of drugs used for aged outpatients in our hospital

2.4 排序前10位的藥物

依據(jù)《新編藥物學 》(第16版)、《新編臨床用藥參考》，將我院老年人所用藥品分成17類，選取老年人常用前10位藥物，對各類藥品處方數(shù)、藥品種數(shù)按照說明書的標注情況進行分類，結果見表4。

表3 我院門診老年人所用藥品說明書有關老年人用藥標注情況Tab3 Labeling of drug use for aged people in package inserts of drugs used for aged outpatients in our hospital

表4 排序前10位藥物使用情況Tab4 Use of top 10 drugs

3 討論

由表1可見，≥65歲老年人處方數(shù)占門診處方數(shù)的18.21%，平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為3.03，平均每張?zhí)幏接盟幍姆N數(shù)遠高于其他年齡段，與王育琴等［3］調(diào)查北京地區(qū)的2.26種、曾穎等［4］調(diào)查廣東地區(qū)的2.65種、謝守霞等［5］調(diào)查深圳地區(qū)的2.44種相比，用藥品種數(shù)明顯增高。隨著用藥品種數(shù)的增加，藥物間的相互作用將增加，易導致不良反應的發(fā)生。

我院門診老年人注射劑的使用率為15.80%。國內(nèi)已有的調(diào)查研究中注射液使用率有13.20%［2］和10.58%［4］，另有報道稱孟加拉國注射液使用率為0.20%，瑞士門診患者幾乎不使用注射液［6］。與國內(nèi)調(diào)查相比，我院門診老年人注射劑的使用率偏高，注射液的使用使機體處于開放狀態(tài)，容易導致患者的局部組織損傷，增加其感染的機會，藥品不良反應的發(fā)生也會增多，尤其是一些老年人本身免疫力低下，易誘發(fā)各種感染，給老年人的用藥帶來嚴重的安全隱患。

我院門診老年人抗菌藥物使用率為14.90%，比國內(nèi)已有調(diào)查的29.67%抗菌藥物使用率［6］相比有所降低，而歐美發(fā)達國家門診抗菌藥物的使用率為10.0%［6］，我院與發(fā)達國家相比還有一定的差距，仍需進一步規(guī)范使用。國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計顯示，抗感染藥不良事件報告比例接近總體報告的50%［7］，為降低老年人藥品不良反應的發(fā)生率，應盡量避免抗菌藥物的使用。

我院門診老年人中成藥的使用率達48.24%，中藥注射劑的使用率為3.78%。人們通常認為中成藥具有應用安全、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、使用方便的特點，常忽略其毒副作用的發(fā)生。中成藥的作用機制多靶點、多途徑，組方成分多，難以完全解析其作用機理，尤其對于一些老年患者更缺乏臨床試驗的驗證，其應用存在不可預料的風險。隨著中成藥在臨床的廣泛應用，其相關不良反應的報道也日益增多。在中成藥各劑型中，以中藥注射劑出現(xiàn)ADR的發(fā)生率最高，有報道中藥注射劑致ADR在中成藥致ADR中占75.00%［8］。對于老年人這一特殊人群，中成藥的安全問題應引起醫(yī)藥工作者的極大關注。

我院老年人使用2種以上藥品的處方數(shù)將近50%。隨著用藥品種數(shù)的增多，患者醫(yī)療費用增多、藥物間相互作用增加，可導致藥品不良反應發(fā)生率升高，用藥安全性降低。據(jù)統(tǒng)計，老年人藥品不良反應的發(fā)生率與用藥品種數(shù)成正相關，≥65歲老年患者的藥品不良反應發(fā)生率為15%～18%。聯(lián)用5種藥物的不良反應發(fā)生率為4.2%;聯(lián)用6～10種者為7.4%;聯(lián)用11～15種者為24.2%;聯(lián)用15～20種者為40%;聯(lián)用21種以上者為45%［9］。老年人的生理功能和代償適應能力都逐漸衰退，對藥物的代謝和排泄機能降低，因此對藥物的耐受性也較差，再加上過多的合并用藥會顯著增加潛在藥物相互作用和實際不良反應的發(fā)生率。

表3統(tǒng)計了我院門診老年人所用藥品說明書中有關老年人用藥標注情況，部分說明書中關于老年人群用藥項存在缺失，對老年人用藥標注不明確，將給老年人帶來無法預知的不良反應。老年人用藥標注率(包括用法、用量及注意事項)為48.09%，而提及老年人用法、用量的只占27.48%。藥品說明書中對于老年人用藥項有標注內(nèi)容但表達不明確的占21.19%，包括“尚無可靠參考資料”、“權衡利弊”、“不宜使用”、“尚不明確”、“使用劑量不明確，遵醫(yī)囑用藥”等，在此處這些標注內(nèi)容看似齊全，卻給患者帶來理解困難，用法、用量仍不易把握。而在老年人使用的這些藥品中，用法、用量和注意事項處都未提及老年人用藥的達30.71%，遠超過標注有老年人用法、用量的說明書數(shù)量。藥品說明書的不明確給老年人的用藥帶來嚴重的安全隱患。

我院中成藥的使用率達48.24%，從表3也可以看出對老年人用藥標注不明確的藥品主要是中成藥，在351種中成藥中，對老年人用藥標注不明確及無老年人用藥標注的達331種。中成藥有效成分眾多、成分復雜、用藥劑量大、療程長，容易發(fā)生不良反應，嚴格控制劑量是保證中成藥不良反應發(fā)生的基本要求。查閱說明書的時候可以看到中成藥說明書過于簡單，與藥物安全使用密切相關的信息均注明“尚不明確”或“尚無可靠參考資料”。藥品說明書的不明確給臨床醫(yī)師合理使用中成藥增加了難度，建議醫(yī)師選用中成藥時應權衡利弊，慎重選用。

表4列出了應用較多的前10位藥物的使用情況，老年人最常使用的藥物分別為循環(huán)系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、血液系統(tǒng)用藥及抗病原微生物藥等，基本反映了老年門診患者用藥特點。老年人使用前10位藥物共計606種藥品，而說明書中明確老年人用法、用量的有203種，提及老年人用藥注意事項的有165種，其余藥品對老年人的安全性還未確定，卻在我院門診大量使用，極易引起不良反應發(fā)生。

循環(huán)系統(tǒng)用藥的處方用量居首位，遠高于其他類藥物，表明循環(huán)系統(tǒng)疾病仍是威脅老年人身體健康的主要疾病。老年人由于生理、生化及病理變化的特點，常合并患有多種循環(huán)系統(tǒng)疾病，主要有高血壓、急慢性心力衰竭、冠心病、糖尿病、心絞痛、高脂血癥及腦血管栓塞等［10］，所以循環(huán)系統(tǒng)用藥在老年人中廣泛應用。在老年人常用的94種循環(huán)系統(tǒng)藥品說明書中，對老年人用藥表達不明確及無任何有關老年人用藥信息的達28種，構成比為29.79%，這28種藥品在我院門診大量使用，但其安全性還不明確，一旦發(fā)生嚴重不良反應，將給患者的生命帶來嚴重后果。

4 對策

4.1 優(yōu)化給藥方案，避免不良反應

由于老年人?；加卸喾N疾病，往往需要同時服用多種藥物進行治療。特別是那些至少用5種藥的老年人，易導致不良反應的發(fā)生，但這些事件是可以預測并預防的。聯(lián)合用藥時，應認真分析各成分之間有無配伍禁忌，在保證治療的前提下，盡量減少多種藥物配伍，降低安全隱患，提高選用藥品的準確性與合理性。在臨床用藥過程中，為使老年人用藥能更安全、有效，不僅要考慮藥品及藥品間的作用和不良反應，還要考慮藥品與機體狀況的關系，綜合考慮藥理學知識和老年人的生理變化，仔細閱讀藥品說明書，嚴格按照說明書的規(guī)定用藥，選擇對老年人用法及用量明確、與其他藥品間相互作用較少的藥品。由于老年人疾病的特殊性和用藥的復雜性，定期進行肝腎功能、心電圖及其他檢查，對于有效濃度與中毒濃度差距較小的藥物，尤其合并用藥較多時，還應監(jiān)測血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度適當調(diào)整劑量，制定個體化用藥方案，最大限度地保證藥品安全有效的使用。

4.2 藥品管理及生產(chǎn)部門及時更新藥品說明書，提供用藥依據(jù)

說明書是臨床用藥的重要依據(jù)。隨著患者自我保護意識不斷提高，藥品說明書對老年人這類特殊人群的警示語應簡明、準確、易懂。由于藥品的實驗數(shù)據(jù)都是在成人且是健康人群中得出的，而老年人因其生理的特殊性不能接受藥品實驗數(shù)據(jù)的論證。所以，目前的藥品說明書很少專門標注老年人的使用劑量，因此一般老年人也就按照成人的劑量用藥。但實際上，老年人和青年人相比，肝腎功能以及各器官對藥物的敏感程度都有所不同，對藥物的耐受性較差，敏感性較強，極易發(fā)生藥源性危害，用藥劑量也應個體化，完全按照說明書中成人的用法、用量易導致老年人不良反應的發(fā)生。藥品說明書關于老年人用藥劑量的不明確將給老年人用藥帶來安全隱患。國家食品藥品監(jiān)督管理局及相關監(jiān)督管理部門、藥品生產(chǎn)部門需進一步完善藥品說明書，使其內(nèi)容描述較為規(guī)范、明確、詳細，以保障老年人用藥安全。建議國家制定相應的法律法規(guī)，要求藥廠根據(jù)近年來文獻報道、循證醫(yī)學研究、不良反應資料對說明書適時進行修訂調(diào)整，更新內(nèi)容，以適應臨床發(fā)展的需要，為臨床安全用藥提供依據(jù)。

4.3 醫(yī)師權衡利弊，降低醫(yī)療風險

藥品說明書作為具有法律作用的文書，是醫(yī)師開處方的依據(jù)，醫(yī)務人員要認真閱讀藥品說明書，加強對藥品說明書的認知能力，嚴格按藥品說明書進行規(guī)范治療，當藥品說明書上無任何關于老年人用藥情況而患者仍需使用時，醫(yī)生應權衡利弊，否則將面臨法律方面的重大風險。在開具藥品時必須有合理的科學理論基礎，具備充分、可靠的循證醫(yī)學證據(jù)，采用臨床證實安全有效的治療方案，并且應與患者及家屬溝通，告知情況，最好簽署書面的知情同意書，以免造成醫(yī)療糾紛。醫(yī)師應利用自己掌握的醫(yī)學和藥學知識，結合患者具體情況，更好地為患者的治療服務［11］。

4.4 藥師開展藥學服務，提高用藥安全

患者的利益是我們藥學工作者的出發(fā)點，藥師應加強對藥品說明書的閱讀和學習，認真做好“四查十對”，尤其是處方中藥物的配伍，使用通俗易懂的語言向患者講解各類藥品的信息，包括藥品名稱、用法及用量、注意事項、預期目的和帶來的利益、最后的結果及可能承擔的風險等，告訴患者可能出現(xiàn)的不良反應以及應急的處理方法，進行詳盡的用藥指導。充分了解老年人的生理特點，為我院就診的老年患者提供藥學服務，提高老年人的用藥依從性。充分利用并積極向臨床推廣我院自行編制的藥學信息智能提示系統(tǒng)，快速準確地查詢藥品說明書的各項內(nèi)容，確保臨床用藥的正確性。掌握每種藥品最新最可靠的臨床應用信息，尤其是不良反應及藥物相互作用，及時反饋給臨床醫(yī)師。藥師對藥品信息掌握得越充分，才能更好地為臨床安全用藥提供幫助，保證藥品安全、有效、經(jīng)濟地使用。

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