李小東(安徽省淮北市人民醫(yī)院藥劑科，安徽淮北 235000)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)報(bào)告和監(jiān)測是指ADR的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評價(jià)和控制的過程［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)專家組報(bào)告，全球死亡患者有1/3不是死于自然疾病本身，而是死于不合理用藥。國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)報(bào)告我國每年有250余萬人因ADR而入院，而住院患者ADR發(fā)生率占住院患者總?cè)藬?shù)的10% ～20%［2］。隨著ADR報(bào)告和監(jiān)測工作在我國的不斷深入，臨床對ADR嚴(yán)重性和危害性的認(rèn)識(shí)也在不斷提高。為了解某三甲醫(yī)院ADR報(bào)告和監(jiān)測工作的實(shí)際情況、發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足、提出相應(yīng)的對策、進(jìn)而為提高工作水平提供依據(jù)，現(xiàn)對該院2006—2010年報(bào)告的ADR進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源與處理

檢索全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)中該院2006—2010年上報(bào)的ADR報(bào)告，選取患者一般資料、報(bào)告單位部門、報(bào)告人、報(bào)告人職業(yè)、級(jí)別、不良反應(yīng)的結(jié)果、報(bào)告人評價(jià)等字段生成Excel表格，按年度下載保存數(shù)據(jù)，并采用SPSS1 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析

對數(shù)據(jù)中的患者一般資料、報(bào)告人科室分布、報(bào)告人職業(yè)結(jié)構(gòu)、ADR級(jí)別分類、ADR轉(zhuǎn)歸、關(guān)聯(lián)性評價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2006—2010年該院上報(bào)ADR共1 527例，其中男性808例，女性719例，各年度性別分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。ADR年度報(bào)告數(shù)量呈波浪式上升，ADR發(fā)生率最低為1.19%，最高為2.36%，低于SFDA報(bào)告的我國ADR發(fā)生率，理論上存在漏報(bào)現(xiàn)象，見表1。

表1 2006—2010年ADR報(bào)告的基本情況Tab1 Basic situation of ADR reports during 2006-2010

2.2 ADR報(bào)告呈報(bào)科室分布

5年來該院共有27個(gè)臨床和醫(yī)技科室呈報(bào)ADR，呈報(bào)科室分布不均衡，排序前10位科室呈報(bào)的總例數(shù)為1 124例，構(gòu)成比為73.9%，見表2。有些較大科室(表2未列出)如婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、腫瘤內(nèi)科、心腦血管內(nèi)科呈報(bào)例數(shù)偏少，5年來口腔科僅有1例報(bào)告、皮膚科無1例報(bào)告，即使同一科室不同年度呈報(bào)例數(shù)及構(gòu)成比也不均衡，如腦外科、門診注射室、感染科均有零報(bào)告年度。

表2 2006—2010年前10位呈報(bào)ADR的科室［例(%)］Tab2 Top ten departments ranked by number of ADR reports during 2006-2010［cases(%)］

2.3 ADR報(bào)告人職業(yè)結(jié)構(gòu)

該院ADR報(bào)告人職業(yè)主要為醫(yī)生、護(hù)士和藥師，但報(bào)告人主體為護(hù)士，5年來共呈報(bào) ADR報(bào)告1 265例，占總數(shù)的83.1%，醫(yī)生僅占14.9%，藥師占2.0%。各年度職業(yè)結(jié)構(gòu)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2006年情況較好，醫(yī)生比例達(dá)到45.7%，與其他年度比較差異顯著，其余年度整體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，該院2006年ADR報(bào)告人職業(yè)結(jié)構(gòu)相對較為合理，其余年度報(bào)告人主體為護(hù)士的情況沒有明顯變化，見表3。

2.4 ADR報(bào)告程度分級(jí)

該院ADR報(bào)告質(zhì)量偏低，一般的占93.0%，新的、嚴(yán)重的合計(jì)只占7.0%，遠(yuǎn)低于WHO對該類報(bào)告應(yīng)達(dá)30%的標(biāo)準(zhǔn)，接近我國目前7.1%的平均水平［3］。各年度新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2007年新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告率達(dá)19.3%，在5年中情況最好，其他年度與之比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.5 ADR的結(jié)果與轉(zhuǎn)歸

全部ADR經(jīng)停藥或治療處理后，99.9%的患者治愈或好轉(zhuǎn)，僅有2例患者有后遺癥，無死亡病例，情況較好，各年度治愈和好轉(zhuǎn)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該院ADR的結(jié)果與轉(zhuǎn)歸情況較好，也有可能與新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告較少有關(guān)，見表5。

2.6 ADR關(guān)聯(lián)性評價(jià)

關(guān)聯(lián)性評價(jià)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2006年有69.3%判定為肯定，其余年度不到2%，2010年高達(dá)56.2%的無法評價(jià)，說明該院報(bào)告人關(guān)聯(lián)性評價(jià)各年度變化較大，見表6。

表3 2006—2010年ADR報(bào)告人職業(yè)結(jié)構(gòu)Tab3 Occupational structure of ADR reports during 2006-2010

3 討論

3.1 質(zhì)量評價(jià)及原因分析

3.1.1 ADR報(bào)告率不高，有一定的漏報(bào)現(xiàn)象:該院近5年來ADR報(bào)告病例數(shù)雖然顯著增加，但住院人次也顯著增加，報(bào)告率在2009年最高，達(dá)到2.36%，其余年度變化趨勢不明顯。主要原因可能有以下幾點(diǎn):(1)自愿報(bào)告制度的缺陷使醫(yī)護(hù)人員缺乏積極性，有漏報(bào)現(xiàn)象;(2)部分ADR引起的臨床癥狀與疾病本身較難界定，容易漏報(bào);(3)不合理用藥導(dǎo)致的ADR不愿上報(bào)，怕承擔(dān)責(zé)任。

3.1.2 呈報(bào)科室分布不均衡，部分科室不同年度報(bào)告率變化較大:該院部分科室報(bào)告數(shù)量與科室規(guī)模不協(xié)調(diào)，甚至常年零報(bào)告。除門診注射室外，門診幾乎無報(bào)告，部分科室不同年度報(bào)告構(gòu)成比差別較大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，皮膚及其附件損害居ADR前3位，而就診科室應(yīng)首選皮膚科，理論上皮膚科不僅能夠發(fā)現(xiàn)該院發(fā)生的ADR，還應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)患者在家自我藥療時(shí)發(fā)生的 ADR，應(yīng)是ADR報(bào)告的主要力量，姜玲、穆惠榮等［6，7］也報(bào)道皮膚科報(bào)告例數(shù)較多，而該院5年來卻是零報(bào)告。兒童處于特殊的生理時(shí)期，各系統(tǒng)、器官功能不健全，肝臟對藥物的分解作用及腎臟對藥物的排泄能力低下，免疫機(jī)制尚未健全，因此兒童時(shí)期對藥物的不良反應(yīng)耐受力比較弱，發(fā)生ADR的機(jī)會(huì)大大高于成人［8］。據(jù)2006年參加國家ADR監(jiān)測的兒童醫(yī)院報(bào)告的相關(guān)資料顯示，兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)12.9%，其中新生兒為24.4%，而成人僅為6.9%［9］，所以兒科也應(yīng)該是ADR報(bào)告和監(jiān)測的重點(diǎn)科室，而該院兒科報(bào)告數(shù)量5年來僅為33份，占全部數(shù)量的2.2%。造成的原因可能有3點(diǎn):(1)各科室重視程度不同導(dǎo)致呈報(bào)科室分布不均衡;(2)有些科室(如皮膚科)主要為門診患者且數(shù)量較大，醫(yī)生沒有足夠時(shí)間診斷ADR;(3)門診患者用藥多為外用或口服，不在本院使用，監(jiān)測較困難;(4)科室人員崗位調(diào)整，導(dǎo)致不同年度報(bào)告率變化較大。

表4 2006—2010年ADR報(bào)告分級(jí)［例(%)］Tab4 Grading of ADR reports during 2006-2010［cases(%)］

表5 2006—2010年ADR轉(zhuǎn)歸情況［例(%)］Tab5 Outcome of ADR during 2006-2010［cases(%)］

3.1.3 呈報(bào)人員職業(yè)結(jié)構(gòu)不合理:該院醫(yī)生在2006年ADR報(bào)告和監(jiān)測工作開展初期還能夠積極參與(構(gòu)成比為45.7%)，基本與護(hù)士持平(構(gòu)成比為48.5%)，但隨后便大幅度下滑，護(hù)士充當(dāng)了該項(xiàng)工作的主力軍，藥師主動(dòng)查閱病歷發(fā)現(xiàn)的ADR也減少。造成這種現(xiàn)象主要有下列原因:(1)醫(yī)生對ADR報(bào)告和監(jiān)測工作缺乏熱情和動(dòng)力;(2)從事ADR監(jiān)測工作的藥師數(shù)量有限且要承擔(dān)其他臨床藥學(xué)工作，無足夠時(shí)間參與查房、查閱病歷。

3.1.4 ADR報(bào)告質(zhì)量偏低:新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告數(shù)量是ADR報(bào)告和監(jiān)測工作的主要質(zhì)量指標(biāo)之一，該院2007年報(bào)告質(zhì)量較高，構(gòu)成比達(dá)19.3%，遠(yuǎn)超全國平均水平但低于WHO的標(biāo)準(zhǔn)，其余年度構(gòu)成比較低，甚至2010年只有0.3%。主要原因有:(1)新的、嚴(yán)重的ADR判定相對較復(fù)雜，報(bào)告人缺乏專業(yè)培訓(xùn);(2)醫(yī)護(hù)人員對于較嚴(yán)重的ADR上報(bào)存在顧慮，怕引起醫(yī)患糾紛。

表6 2006—2010年ADR的關(guān)聯(lián)性評價(jià)［例(%)］Tab6 Relevance evaluation of ADR during 2006-2010［cases(%)］

3.1.5 ADR的結(jié)果與轉(zhuǎn)歸:該院ADR病例5年來僅有2例存在后遺癥，其余全部治愈或好轉(zhuǎn)，這一定程度上說明該院在ADR發(fā)生后能夠及時(shí)應(yīng)對和正確處理，主要因?yàn)樵撛阂恢备叨戎匾曖t(yī)療質(zhì)量工作。

3.1.6 關(guān)聯(lián)性評價(jià)質(zhì)量不高:關(guān)聯(lián)性評價(jià)的準(zhǔn)確性是ADR報(bào)告和監(jiān)測工作的重要一環(huán)，該院各年度關(guān)聯(lián)性評價(jià)結(jié)果不穩(wěn)定，2006年有91.3%的報(bào)告評價(jià)結(jié)果為肯定或很可能，質(zhì)量較好，但2008年有38.3%的報(bào)告待評價(jià)，2010年有高達(dá)56.2%的報(bào)告無法評價(jià)?？赡芎拖铝性蛴嘘P(guān):(1)報(bào)告人工作不細(xì)致，報(bào)告表填寫不詳細(xì)，使關(guān)聯(lián)性評價(jià)工作無法進(jìn)行;(2)2006年醫(yī)生參與熱情較高，當(dāng)年關(guān)聯(lián)性評價(jià)工作質(zhì)量較好，但隨后年度護(hù)士作為該項(xiàng)工作的主體，由于其專業(yè)知識(shí)和醫(yī)生比較有些欠缺，導(dǎo)致關(guān)聯(lián)性評價(jià)工作質(zhì)量下滑。

3.2 對策

3.2.1 加強(qiáng)ADR報(bào)告和監(jiān)測工作的制度建設(shè):(1)設(shè)立多學(xué)科ADR報(bào)告和監(jiān)測專家委員會(huì)，為各科室醫(yī)護(hù)人員提供專家咨詢服務(wù)，提高報(bào)告質(zhì)量，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員，降低漏報(bào)率;(2)醫(yī)院對ADR報(bào)告持鼓勵(lì)態(tài)度，建立報(bào)告激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，形成良好的風(fēng)氣，并將報(bào)告和監(jiān)測工作納入醫(yī)療質(zhì)量考評;(3)根據(jù)醫(yī)院用藥的現(xiàn)狀，制定醫(yī)院內(nèi)部《藥品不良反應(yīng)重點(diǎn)報(bào)告和監(jiān)測藥物目錄》，加強(qiáng)對特殊人群和特殊藥物的ADR監(jiān)測;(4)增加專職藥師的配置，主動(dòng)參與查房、查閱病歷;(5)建立醫(yī)院ADR網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，簡化報(bào)告程序，設(shè)立ADR咨詢門診和咨詢熱線，方便醫(yī)護(hù)人員的咨詢和患者ADR的就診處理。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn):(1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員ADR相關(guān)法律法規(guī)和基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對ADR的認(rèn)識(shí)，解除醫(yī)護(hù)人員的疑慮。如組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)新版《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》、合理用藥、藥物相互作用等基礎(chǔ)知識(shí);(2)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員ADR專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，如正確理解ADR的定義、分類、監(jiān)測方法，掌握報(bào)告表的填寫方法、因果關(guān)系分析方法等。

ADR給人類健康和生命安全帶來的危害已日益受到人們的關(guān)注，ADR報(bào)告和監(jiān)測是加強(qiáng)藥品管理、促進(jìn)臨床合理用藥及保障患者用藥安全的有效手段，目前該院ADR報(bào)告和監(jiān)測工作仍存在報(bào)告率不高、呈報(bào)科室分布不均衡、呈報(bào)人員職業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、報(bào)告質(zhì)量偏低、關(guān)聯(lián)性評價(jià)質(zhì)量不高等不足。該項(xiàng)工作仍處于初級(jí)階段，需要不斷完善和改革，因此，推動(dòng)該院ADR報(bào)告和監(jiān)測工作質(zhì)量不斷提高仍是全體醫(yī)務(wù)人員的努力方向。

［1］衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第81號(hào).

［2］劉 紅，陳孟云，張艷華.我院112例藥物不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(5):429.

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