楊開仁，姜小琴，鄭利鋒

(浙江省衢州市第三醫(yī)院精神科，浙江 衢州 324000)

軀體形式障礙是一類障礙的總稱，主要表現(xiàn)為無器質(zhì)性基礎(chǔ)的涉及多個系統(tǒng)的軀體不適，并導(dǎo)致明顯的功能缺陷、心理問題和衛(wèi)生資源的高耗費(fèi)[1]。度洛西汀是一種5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取的強(qiáng)效、高度特異性雙重抑制劑，對抑郁癥患者的軀體癥狀能起到明顯的緩解作用[2]。筆者選用度洛西汀和舍曲林對軀體形式障礙進(jìn)行12周的治療觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月至2011年6月按照《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)2名以上精神科主治醫(yī)生確診的患者65例，年齡18～65歲;性別不限;小學(xué)以上文化。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軀體疾病;伴酒精等物質(zhì)濫用者;精神分裂癥或心境障礙等重性精神疾病者;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分不低于17分者;孕婦或哺乳期婦女;對度洛西汀和舍曲林過敏者。本研究方案獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為研究組與對照組。研究組 33例中，男 14例，女 19例;年齡 21～62歲，平均(38.6±13.8)歲;病程4.3～186.5月，平均(55.3±61.4)月。對照組32例中，男12例，女20例;年齡20～63歲，平均(41.3±12.6)歲;病程3.9～179.2月，平均(49.6±58.7)月。兩組患者在性別、年齡、婚姻、文化程度、病程、基線HAMA總分及軀體性焦慮因子分等各項指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組入組時血常規(guī)、心電圖和肝功能檢查無顯著異常。

1.2 方法

研究組用度洛西汀腸溶膠囊(商品名欣百達(dá)，美國禮來公司，每粒30 mg或 60 mg)，起始劑量 30 mg/d，4～7d加至 60 mg/d，早餐后服用;對照組用舍曲林片(商品名左洛復(fù)，美國輝瑞公司，每片50 mg)起始劑量50 mg/d開始，4～7 d加至100 mg/d，早餐后服用。伴有睡眠障礙者可合并應(yīng)用苯二氮藥或非苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥唑吡坦，睡前服用。不合并使用其他抗抑郁藥或抗精神病藥。療程為12周。

1.3 療效和安全性評價

療效評估主要指標(biāo)為HAMA，次要指標(biāo)為臨床療效總評量表(CGI)。在治療前和治療后第2，4，8，12周末進(jìn)行評定。按HAMA總分減分率劃分總體療效，減分率=(治療前總分一治療后總分)/治療前總分×100%。減分率不小于80%為基本痊愈，減分率不小于50%但小于80%為顯著有效，減分率不小于30%但小于50%為有效，小于30%為無效。前兩者合計為總有效。由評分員采用副反應(yīng)量表(TESS)進(jìn)行安全性評估，TESS評定各條目不低于2分者確定為有此條目不良反應(yīng)。治療前和治療后第4，8，12周末檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及心電圖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件，采用 t檢驗和 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

主要療效:研究組共完成觀察28例，脫落5例(女3例，男 2例)，治療第1周因惡心、嘔吐脫落2例，第2周因失訪脫落2例，第4周因無效脫落1例。對照組共完成觀察29例，脫落3例(男1例，女2例)，治療第l周因惡心脫落l例，第2周及第4周各失訪1例。兩組脫落率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.425，P＞0.05)。治療結(jié)束后研究組療效基本痊愈6例(21.43%)，顯效12 例(42.86%)，有效 5 例(17.86%)，無效 5 例(17.86%)，臨床總有效率為64.29%(18/28);對照組療效基本痊愈5例(17.24%)，顯效 12 例(41.38%)，有效 7 例(24.14%)，無效 5 例(17.24%)，臨床總有效率為58.62%(17/29)。兩組臨床總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后各時點(diǎn)HAMA總分及軀體性焦慮因子分與基線評分比較見表1。兩組患者治療前及治療后各時點(diǎn)HAMA總分減分值及軀體性焦慮因子分減分值比較見表2。

表1 兩組治療后各時點(diǎn)HAMA總分及軀體性焦慮因子分比較(分，X±s)

表2 兩組治療后各時點(diǎn)HAMA軀體性焦慮因子減分值比較(分，X±s)

次要療效:兩組患者治療后各時點(diǎn)CGI-SI減分值比較，兩組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組治療后各時點(diǎn)CGI-SI減分值比較(分，X±s)

2.2 不良反應(yīng)

兩組均在用藥初期出現(xiàn)不良反應(yīng)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為34.6%，對照組為28.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組發(fā)生比例大于10%的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀、口干、便秘、食欲減退、乏力及嗜睡;對照組是嗜睡、乏力、口干、頭昏等，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生相似。除脫落患者，其他不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理均恢復(fù)或耐受。

3 討論

軀體形式障礙是一類以各種軀體癥狀作為主要臨床表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)檢查不能證實有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明其與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙[3]，是綜合醫(yī)院常見的疾病之一。Gureje等[4]報道的14個國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在基層保健機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院就診人群中，軀體形式障礙患者占就診患者的16.7%。孟凡強(qiáng)等[5]發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)綜合醫(yī)院門診就診患者18.2%為軀體形式障礙。軀體形式障礙患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)，單純心理治療起效較慢，故抗焦慮、抗抑郁藥宜盡早使用[6]。Rief等[7]的一項新研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙患者血清中色氨酸、支鏈氨基酸和其他5-羥色胺能單胺物質(zhì)明顯降低，而且與患者有無并發(fā)抑郁癥無關(guān)，那些沒有出現(xiàn)抑郁癥狀的患者體內(nèi)同樣發(fā)現(xiàn)了這種變化。抗抑郁藥物治療軀體形式障礙有效也提示可能軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制中有5-羥色胺能神經(jīng)的參與。

度洛西汀是一種新型的抗抑郁藥，不僅可以治療抑郁癥，還可用于治療壓力性尿失禁及疼痛等[8-9]。本研究結(jié)果顯示，度洛西汀與舍曲林治療軀體形式障礙臨床療效相近，均為60%左右，與黃美珍等[10]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，度洛西汀治療軀體形式障礙安全有效，但因樣本量偏小，可能在藥物療效和安全性方面的評估不夠充分，有待日后擴(kuò)大樣本量作更進(jìn)一步的探討。

[1]Escobar JI，Rubio SM，Canino G，et al.Somatic Symptom Index(SSI);a new and abridged somatization construct[J].J Nerv Ment Dis，1989，177(3):140-146.

[2]David JG.度洛西汀在糖尿病患者神經(jīng)痛中的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(6):348.

[4]Gureje O，Simon GE，Ustun TB，et al.DP.Somatization in crosscultural perspective:a World Health Organization study in primary care[J].Am J Psychiatry，1997，154:989.

[7]Rief W，Pilger F，Ihle D，et al.Psychobiological aspects of somatoform disorders:Contributions of monoaminergic transmitter systems[J].Neuropsychobiology，2004，49(1):24-29.

[8]溫新民，毛慶華，湯 建，等.度洛西汀的臺成進(jìn)展[J].合成化學(xué)，2004，12(6):551-554.

[9]Cruz MP，Gonzales ME，Jacobs J，et al.Duloxetine HCI(Cymbalta)for the treatment of depression，neuropathic pain.libromyalgia，and stress urinary incontinence[J].Drug Forecast，2006，31(2):84-97.

[10]黃美珍，潘學(xué)武，曾為群，等.度洛西汀對持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的作用[J].中國生化藥物雜志，2010，31(1):48-50.