武海軍，潘克耀，杜學宏

(1.浙江省寧波市江北區(qū)洪塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 寧波 315033;2.浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

急性進展性腦梗死是神經系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，因疾病進展迅速，病情危重，致殘、致死率很高，仍無特效療法。早期溶栓以減輕缺血-再灌注損傷是目前最有效的措施，但由于此病起病急驟，就診時多數患者已超過溶栓時間窗，而且此病多發(fā)于老年人，多伴有心腦血管疾病，極少能符合苛刻的溶栓條件[1]。因此，探索一種有效的治療方法是當前亟待解決的問題。2008年6月至2010年6月，我院早期應用尿激酶聯合硫酸氫氯吡格雷治療急性進展性腦梗死，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2010年6月醫(yī)院收治的急性進展性腦梗死患者90例，均符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議制訂的缺血性腦血管病診斷標準[2]，均為首次發(fā)病，發(fā)病時間2～48 h，病情呈進行性加重;經頭顱CT或MRI檢查排除腦出血，無嚴重心、肺、肝、腎功能不全以及其他腦部器質性病變，排除嚴重精神障礙、全身感染性疾病、血液學和外周神經性疾病;簽署知情同意書。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、梗死部位等一般資料經統(tǒng)計學分析，均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均給予控制顱內壓、營養(yǎng)腦細胞、維持水電解質平衡、控制血糖及血壓、抗感染等綜合支持治療。對照組在此基礎上給予尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責任公司，10萬U/支，批號為H10920040)50萬U加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每天1次，7 d為1個療程;觀察組在對照組基礎上加用硫酸氫氯吡格雷片(商品名玻立維，杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產，批號為14707)75 mg，口服，每天1次，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標

神經功能缺損評分(NDS):依據中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表[2]，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型;日常生活能力(ADL):采用Barthel指數[3]進行評定，不大于40分為差，41～60分為中，大于60分為良;血液流變學指標:檢測紅細胞壓積、全血比黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原。不良反應:治療前后查血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，血脂、血糖、心電圖及凝血功能，記錄不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效判定[2]

基本痊愈:NDS評分減少9l% ～100%，病殘程度0級，可完成家務或恢復工作;顯效:NDS評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級，生活部分自理;有效:NDS評分減少18% ～45%;無效:NDS評分減少不大于17%或增加，病情惡化。以基本痊愈、顯效和有效計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以(X±s)形式表示，組間比較采用 χ2檢驗或 t檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1至表4。兩組治療過程中對血尿常規(guī)、肝腎功能等均無影響，均未發(fā)現出血、皮疹、藥物過敏等不良反應。

表1 兩組臨床資料比較(n=45)

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組治療前后NDS和ADL評分比較(分，X±s)

表4 兩組治療前后血液流變學變化比較(X±s)

3 討論

急性進展性腦梗死是指缺血性腦卒中在發(fā)病后病灶仍繼續(xù)發(fā)展，神經功能缺損癥狀在48 h內逐漸進展或呈階梯式加重的一種臨床過程[4]。治療時多數患者已喪失溶栓機會或病情不允許溶栓，目前仍無特效療法，因此探索一種新的治療方法成為亟待解決的醫(yī)學難題。

越來越多的證據表明，急性進展性腦梗死的發(fā)病機制主要是血小板聚集性增高，血栓繼續(xù)發(fā)展或再生成。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成，缺血半暗帶內有側支循環(huán)存在，尚有大量可存活的神經元，如果血液迅速恢復，損傷仍為可逆[5-6]。這為急性進展性腦梗死的治療提供了新的思路，盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)，有可能抑制血栓繼續(xù)發(fā)展和再生成，從而延緩或逆轉病情的發(fā)展。

尿激酶是由腎小管上皮細胞所產生的一種能激活纖維蛋白溶酶原的酶，是高效的血栓溶解劑，可直接激活纖溶酶原，使組成血栓的纖維蛋白水解，從而加快溶解血栓，重新恢復缺血區(qū)的灌注[7]。但尿激酶半衰期短，僅20 min，溶栓后殘留的血栓產生強烈的促凝物質，故單純給予尿激酶并不會影響血小板聚集，血液仍然會繼續(xù)凝集形成新的血栓，效果并不理想。因此，聯合抗凝，抑制血小板聚集性增高，防止血栓再形成是阻止病情繼續(xù)發(fā)展的關鍵。硫酸氫氯吡格雷是新一代血小板聚集抑制劑，能選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結合及與之藕聯的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，使纖維蛋白原無法與之結合而抑制血小板聚集[8]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，NDS和ADL評分及血液流變學指標均顯著優(yōu)于對照組，兩組均未發(fā)生明顯不良反應。由此可見，早期尿激酶聯合硫酸氫氯吡格雷治療急性進展性腦梗死具有多靶點綜合性治療特點，既能加快血栓溶解，又能抑制血小板聚集性增高，從而顯著提高療效，且無不良反應，值得臨床推廣。

[1]姚 敏，吳 江.急性腦梗死溶栓治療的研究與展望[J].中風與神經疾病雜志，2007，24(1):123-125.

[2]全國第四屆腦血管疾病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6):379-383.

[3]張雅靜，張小蘭，馬延愛，等.Barthel指數量表應用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究[J].中國護理管理，2007，7(5):30-32.

[4]黃丹丹，鄧耀芳，黃漢寧，等.硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯合治療急性進展性腦梗死的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2010，5(1):24-26.

[5]Guilmot JL，Diot E，Gruel Y.Contribution of platelet agregation-inhibitors in the prevention of complications of atherothrombosis[J].Presse-Med，2000，29(13):709-716.

[6]尹 琳，王 丹.進展性腦梗死的形成機制與防治策略[J].醫(yī)學與哲學:臨床決策論壇版，2010，11(7):19-21.

[7]崔玉紅，王尚臣，劉 映，等.早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2010，32(14):1 927-1 928.

[8]羅森華，黃偉勝，丘錦龍.硫酸氫氯吡格雷聯合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死療效研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16(23):2 898-2 900.