高粉霞，黨 偉，藺華利

(陜西省西安市精神衛(wèi)生中心，陜西 西安 710061)

除陽性癥狀、陰性癥狀外，對(duì)于認(rèn)知功能缺陷也是精神分裂癥的一個(gè)核心癥狀，已達(dá)成共識(shí)[1]。認(rèn)知功能缺陷的嚴(yán)重程度與精神分裂癥患者在社會(huì)心理康復(fù)、社區(qū)適應(yīng)程度及工作能力方面獲得技巧的程度有關(guān)。因此，改善認(rèn)知也越來越被認(rèn)為是減輕精神分裂癥特征性長(zhǎng)期功能殘疾的最好辦法。目前關(guān)于藥物影響認(rèn)知功能的研究結(jié)論不一致，與神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)工具不統(tǒng)一及研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。齊拉西酮作為一種有效的新型抗精神病藥[2-3]，國(guó)內(nèi)雖有少許研究探討了其對(duì)認(rèn)知功能的影響，但選擇的工具有限，僅對(duì)部分的認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行了研究。本研究中采用較全面的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)探討齊拉西酮和奮乃靜對(duì)首發(fā)精神分裂癥認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月至2011年8月在西安市精神衛(wèi)生中心住院的首發(fā)精神分裂癥患者100例，按入組順序隨機(jī)分為齊拉西酮組和奮乃靜組，各50例。齊拉西酮組中，男23例，女27例;平均年齡(27.8±7.9)歲;平均受教育年限(13.5±4.1)年;平均病程(23.7±7.9)月。奮乃靜組中，男 25例，女 25例;平均年齡(29.5±9.8)歲;平均受教育年限(11.9±4.5)年;平均病程(20.5±8，4)月。兩組患者一般資料比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。入組標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD-3)精神分裂癥或分裂樣精神病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在16～40歲;未服用過任何抗精神病藥物;首發(fā)陽性精神癥狀后至少1個(gè)月，陽性和陰性癥狀量表(PANSS)總分大于60分;無癲癇、腦炎、血液病、嚴(yán)重心腦血管肝腎疾病病史，家屬及患者均書面同意參加本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn):患者臨床癥狀惡化或不良反應(yīng)嚴(yán)重，需要超過本研究用藥劑量或換用其他抗精神病藥物治療者;由于軀體疾病需立即接受內(nèi)外科等治療而停用研究用藥者;研究過程中，家屬要求退出本研究者。研究過程中，齊拉西酮組有2例患者分別在第4周和第5周因心電圖出現(xiàn)明顯的Q-T間期延長(zhǎng)而退出，換用其他抗精神病藥物繼續(xù)治療;奮乃靜組共2例退出，1例在第1周因家屬對(duì)參加科研有顧慮而要求退出，1例因在第5周出現(xiàn)明顯的錐體外系反應(yīng)而退出。

1.2 方法

給藥方法:齊拉西酮組給予鹽酸齊拉西酮膠囊(商品名思貝格，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為20 mg/片)治療，起始劑量為40 mg/d;奮乃靜組給予奮乃靜片口服治療，起始劑量4～8 mg/d。根據(jù)患者個(gè)體的療效和耐藥情況，在1～2周內(nèi)，鹽酸齊拉西酮膠囊加至80～160 mg/d，奮乃靜片加至為12～60 mg/d，維持治療至少8周，共觀察12周。

工具:在入組時(shí)和治療12周末均由專業(yè)的心理測(cè)定師盲法測(cè)定所有患者的認(rèn)知功能，包括記憶、注意和執(zhí)行功能。記憶評(píng)估采用龔耀先修訂的韋氏記憶量表(WMS)中的邏輯記憶(logical memory)和視覺再生(visual reproduction)來評(píng)定其言語學(xué)習(xí)和記憶能力(Verbal learning and memory)以及非言語學(xué)習(xí)和記憶能力(nonverbal learning and memory)。注意力評(píng)估采用 Halstead-Retain神經(jīng)心理成套測(cè)驗(yàn)(HRB-RC)中的連線測(cè)驗(yàn)A和B(TMTA and TMT-B)和數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(digit span test)。執(zhí)行功能評(píng)估采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)和字色混淆測(cè)驗(yàn)(stroop)。威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)在計(jì)算機(jī)上完成，按Spaulding等設(shè)計(jì)的軟操作，共128張卡片按照顏色(紅、黃、綠、藍(lán))，形狀(圓、十字、三角、五角星形)和圖形數(shù)量(1，2，3，4)的不同而繪制。首先屏幕上出現(xiàn)1個(gè)紅三角、2個(gè)綠五角星、3個(gè)黃十字、4個(gè)藍(lán)圓形的4張卡，然后要求被試者根據(jù)這4張卡片對(duì)128張卡片進(jìn)行分類，操作時(shí)不將分類順序的原則告訴被試者，只告訴其每一項(xiàng)選擇是正確或錯(cuò)誤。觀察指標(biāo)由電腦直接算出，包括完成分類數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成第一分類的應(yīng)答數(shù)，以測(cè)被試者的抽象概括、工作記憶和認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在SPSS 10.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均衡性檢驗(yàn)采用配對(duì) t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，認(rèn)知功能各指標(biāo)的比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后認(rèn)知功能各指標(biāo)的變化(X±s)

3 討論

精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害是多方面的，主要表現(xiàn)在抽象思維、注意力、言語記憶、視覺記憶、注意警覺、快速視覺運(yùn)動(dòng)加工及精神運(yùn)動(dòng)等功能缺陷。精神分裂癥患者的預(yù)后和社會(huì)功能障礙主要取決于認(rèn)知受損的程度，認(rèn)知受損越重，則社會(huì)功能恢復(fù)越差，故認(rèn)知障礙的治療對(duì)于精神分裂癥患者整體功能的恢復(fù)具有重要意義[4]。認(rèn)知功能的改善狀況已經(jīng)成為精神分裂癥尤其首發(fā)分裂癥治療效果的重要判定依據(jù)，同時(shí)也是判斷抗精神病藥物臨床療效的重要指標(biāo)之一[5]。認(rèn)知功能改善在開始治療的6～10周內(nèi)改善最好[6]，這說明非典型性抗精神病藥物治療獲得的最大程度的認(rèn)知改善出現(xiàn)在最初的幾個(gè)月中。因此有學(xué)者認(rèn)為，如果在治療早期患者的認(rèn)知功能沒有獲益，那么在以后的治療中認(rèn)知功能可能也不會(huì)有顯著性改善。

本研究結(jié)果顯示，齊拉西酮組在治療12周后絕大多數(shù)認(rèn)知功能指標(biāo)均有明顯改善，表明齊拉西酮可以減少患者執(zhí)行任務(wù)時(shí)犯錯(cuò)誤的幾率，增強(qiáng)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)及糾錯(cuò)能力，改善學(xué)習(xí)和工作記憶，提高推理判斷及解決問題的能力，可使患者的注意力更集中、抗干擾能力以及從一序列向一序列轉(zhuǎn)換的能力增強(qiáng)。相反，奮乃靜不但沒有改善患者的認(rèn)知功能，反而在7項(xiàng)指標(biāo)上有所惡化，主要反映在注意力、言語學(xué)習(xí)和記憶以及非言語學(xué)習(xí)和記憶。此結(jié)果和國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致[7-8]。

在治療12周末時(shí)比較，齊拉西酮組在各認(rèn)知領(lǐng)域均優(yōu)于奮乃靜組，表明奮乃靜可能會(huì)損害患者的概念形成、抽象和綜合能力，對(duì)記憶力、選擇性注意注意和注意的保持能力也減弱。有一項(xiàng)為期8周的研究[9]，比較了齊拉西酮和奧氮平對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)治療后兩組在言語記憶和認(rèn)知功能的綜合分?jǐn)?shù)上均有明顯改善，且兩組無顯著性差異，表明齊拉西酮和奧氮平均可以提高患者的認(rèn)知功能。另一項(xiàng)開放性研究[10]也顯示，齊拉西酮對(duì)慢性精神分裂癥患者的認(rèn)知也有影響。

齊拉西酮和奮乃靜對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能影響的不同，可能和藥物作用機(jī)制有關(guān)。傳統(tǒng)抗精神病藥物內(nèi)在的抗膽堿能活性或因不良反應(yīng)而加用相應(yīng)的抗帕金森藥物，可導(dǎo)致短程記憶和新的學(xué)習(xí)能力的損害，影響患者的注意和信息整合功能;其過度鎮(zhèn)靜作用及其產(chǎn)生的錐體外系反應(yīng)，可影響患者的注意、感知運(yùn)動(dòng)速度、言語運(yùn)動(dòng)技巧及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。因此，傳統(tǒng)抗精神病藥物可能會(huì)加重原有的認(rèn)知功能障礙。齊拉西酮是一種非典型抗精神病藥物，在腦內(nèi)與5-羥色胺(5-HT2A)受體的親和力大于多巴胺(D2)受體，在阻斷中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)而改善注意力的同時(shí)，能阻斷中腦皮質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路5-HT2A受體引起的多巴胺脫抑制釋放，增進(jìn)前額葉皮質(zhì)多巴胺受體功能，減少錐體外系反應(yīng)的產(chǎn)生，并且不與M受體結(jié)合，無抗膽堿能不良反應(yīng)。另外，齊拉西酮阻斷去甲腎上腺素回收，進(jìn)而可激動(dòng)β2和α2受體[11]。因此，齊拉西酮可改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能。

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