王 冰，于黎黎

(遼河油田中心醫(yī)院 1腎內科，2檢驗科，遼寧盤錦124010)

維持血液透析是慢性腎功能不全(尿毒癥期)患者主要腎臟替代療法之一，患者通常需在門診透析治療，不需要住院。部分維持血液透析患者仍有較高的再住院率，再住院加重了患者及家屬的經(jīng)濟及心理負擔。該項研究對血液透析患者進行回顧分析，探討患者再住院相關因素，旨在加強預防措施，降低患者再住院率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月遼河油田中心醫(yī)院維持血液透析患者73例，其中男45例，女28例，年齡28～75(56.26 ±11.62)歲。原發(fā)病:慢性腎炎28例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病19例，其他5例。所有患者為規(guī)律血液透析6個月以上，采用金寶 AK95型透析機，聚砜膜，膜面積1.4 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量180～250 mL/min，每周透析2～3 次，每次3.5～4 h，常規(guī)糾正貧血、降壓、降糖治療，且根據(jù)病情隨時調整透析方案。73例患者中，選擇反復住院2次及＞2次的患者29例為觀察組，男19例，女10例，平均年齡(57.97±12.65)歲;其余44例為對照組，男26例，女18例，平均年齡(55.89 ±12.80)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法 記錄患者住院情況，分析觀察組住院原因，兩組患者原發(fā)病、年齡、血透開始年齡、透齡、原發(fā)疾病、殘余尿量、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、β2微球蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用成組設計的t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組住院情況和原因分析 29例患者反復住院2～4次，共有77例次住院記錄，患者反復住院的原因:感染 36例(46.75%)，心血管病 32例(42.86%)，腦血管病2 例(2.6%)，動靜脈內瘺閉塞3 例(3.9%)，骨痛3 例(3.9%)。

2.2 兩組患者原發(fā)病住院率比較 觀察組慢性腎炎再住院率低于對照組，糖尿病腎病再住院率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者原發(fā)病住院率比較 ［例(%)］

2.3 兩組患者相關指標比較 兩組患者血白蛋白、血紅蛋白及殘余尿量指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)(表2)。

2.4 維持血液透析患者再住院的單因素分析 低白蛋白血癥、貧血、殘余尿量與患者再住院相關(P ＜0.05)(表3)。

表2 兩組患者相關指標比較

表3 再住院患者的單因素分析 ［例(%)］

3 討論

維持血液透析患者通常僅在門診治療，并不需要住院，部分患者因各種并發(fā)癥而不得不住院治療，且有較高的再住院率。本研究結果顯示，血液透析患者再住院率達39.7%(29/73)，住院例次平均達2.66次/例(77/29)，其住院原因主要集中在感染36 例(46.75%)及心血管病 32 例(42.86%)，與維持血液透析患者常見并發(fā)癥一致。血液透析患者本身免疫功能低下和營養(yǎng)不良，血液透析時透析器、透析液及血管通路的生物相容差常導致患者易于發(fā)生感染，包括呼吸道、泌尿道及敗血癥［1］。維持血液透析患者中常出現(xiàn)低白蛋白血癥，通常認為低蛋白血癥與攝入不足導致營養(yǎng)不良，最近研究表明營養(yǎng)不良不是低蛋白血癥的主要原因，相反與患者體內炎癥密切相關［2］，血液透析患者存在炎癥狀態(tài)可導致紅細胞生成素抵抗及蛋白質-能量營養(yǎng)不良，使血紅蛋白及白蛋白水平下降，引起惡性循環(huán)［3］。所以，患者在充分透析的同時應積極改善全身的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體抵抗力，有助于預防及治療感染，從而降低再住院率。

本研究顯示，心血管并發(fā)癥也是再住院的主要原因，發(fā)生率達42.86%，包括患者透析時或透析間期心律失常、低血壓、心肌缺血、心力衰竭，血壓控制不良等情況。目前認為，維持血液透析患者心血管并發(fā)癥與以下因素有關:①患者自身原發(fā)病(如糖尿病，高血壓、冠心病等)控制不良。②透析時機的選擇。許多患者首次透析前已經(jīng)有明顯心血管并發(fā)癥，包括心力衰竭，左心室肥厚、缺血性心肌病等，尤其是老年和糖尿病患者，這類患者對血透耐受性明顯降低，一旦合并電解質紊亂，容量負荷加重、高血壓及感染，即使行血液透析治療也無法全面改善心功能，造成患者反復住院甚至死亡［4］。因此，指導臨床醫(yī)師應積極對患者進行血液透析的相關知識教育，包括血液透析充分性、透析間期體質量增長控制在3 kg以內及飲食的控制、降壓、降糖治療等來預防心血管并發(fā)癥的發(fā)生［5］?；颊咂溆嗖l(fā)癥少，可能與本研究的樣本選擇有關。

原發(fā)疾病統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病患病率較高，再住院的發(fā)生率差別大，患糖尿病腎病組再住院率高可能與糖尿病引起大血管和微血管病變、自主神經(jīng)病變有關。慢性腎小球腎炎組再住院率低，考慮與透析年齡輕，并發(fā)癥少有關，能否長期存活與開始透析年齡也有關系。

貧血是慢性腎功能不全患者的常見并發(fā)癥，有研究表明，低濃度的血紅蛋白與維持血液透析患者再住院的發(fā)生具有一定的相關性，血紅蛋白每下降1 g/L，患者發(fā)生再住院的相對危險增加5%［6］。維持血液透析患者中常出現(xiàn)低白蛋白血癥，尿毒癥患者的營養(yǎng)不良在一定程度上是由于心血管疾病或感染、炎癥所引起的，所以出現(xiàn)營養(yǎng)不良往往是伴隨其他疾病的結果，臨床工作中要密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)隱患，早處理，以免延誤病情［7］。

殘存的腎單位可產生一定量的促紅細胞生成素和維生素D等活性產物，排出一定量的代謝廢物，特別是一般透析難以清除的中大分子，其在調節(jié)機體體液平衡和鈣磷代謝，改善貧血及營養(yǎng)不良，降低遠期并發(fā)癥方面的作用是不可替代的，保護殘余腎功能對血液透析患者降低病死率、提高生活質量是有意義的［8-9］。本研究因患者依從性關系，用殘余尿量估計殘余腎功能，再住院組殘余尿量低于對照組，單因素分析顯示與患者再住院明顯相關(P＜0.05)。血液透析所致腎功能降低，很大程度上與腎血流動力學變化有關，透析大量超濾可引起腎有效血流量減少。因此，合理制訂超濾，控制間期液體入量可延緩殘余腎功能丟失。另外，控制血糖、血壓、避免應用腎毒性藥物同樣重要。

綜上所述，感染及心血管并發(fā)癥是患者再住院的主要原因，糖尿病腎病、低蛋白血癥、貧血、殘余尿量減少與再住院相關，重視血液透析充分性、糾正貧血、加強營養(yǎng)支持治療及保護患者殘余腎功能是減少再住院的重要手段。

［1］王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京:科學技術出版社，2003:507-513.

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［5］王莉，劉群，劉德文.終末期維持血液透析患者死亡原因分析及預防［J］.中國急救醫(yī)學，2004，24(4):307.

［6］牛建英，袁瑾，羅麗紅，等.血紅蛋白濃度對維持性血液透析患者再住院的影響J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2006，7(9):522-523.

［7］王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京:科學技術出版社，2003:1040-1041.

［8］任偉，蘭雷.透析患者保護殘余腎功能的重要性［J］.國外醫(yī)學:老年醫(yī)學分冊，2007，28(4):185-188.

［9］顧勇.應充分重視和保護透析患者的殘余腎功能［J］.中華腎臟病雜志，2007，23(7):411-412.