梁秀萍 彭為平 劉茂東 彭志勇

七氟醚不僅適用于全麻誘導(dǎo)，也可用于全麻維持，本研究監(jiān)測觀察七氟醚吸入全麻甲亢手術(shù)中的血流動力學(xué)變化，并與丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行比較，探討其在甲亢手術(shù)中對循環(huán)的影響及臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期全麻下行甲亢手術(shù)的女性患者，ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴(yán)重心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾患，無口咽部解剖和病理改變，氣管軟化試驗(yàn)陰性。年齡30～60歲，體重50～70 kg，體重指數(shù)(BMI)＜30 kg/m2，估計(jì)手術(shù)時間＜4 h，全部應(yīng)用喉罩，插喉罩兩次以上則排除此研究。將入選病例隨機(jī)均分為七氟醚吸入組(S組)和丙泊酚組(P組)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前兩周服用心得安5 mg，3次/d，術(shù)前3天HR 85次/min，基礎(chǔ)代謝率為正常±10%。術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg，東莨菪堿0.3 mg，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測 NIBP、ECG、SPO2、PETCO2，連接narcotrend監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，全程實(shí)時連續(xù)監(jiān)測。

S組予咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，新鮮氣流為6 L/min的氧氣吸入8%七氟醚，意識消失后追加羅庫溴銨0.9 mg/kg，待下頜松弛，narcotrend值降至D2以下，插入喉罩行間歇正壓通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg，RR 12次/min;麻醉維持:持續(xù)吸入2% ～3%的七氟醚混合1.0～1.5 L/min的氧，間斷追加舒芬太尼0.1 μg/(kg·h)、羅庫溴銨0.3 mg/(kg·h)，維持緊閉吸入麻醉，調(diào)整七氟醚的吸入濃度使narcotrend值保持在D1～E1范圍內(nèi)。于術(shù)畢前10 min停止吸入，待術(shù)畢喚之清醒、呼吸恢復(fù)后拔出喉罩。

P組麻醉誘導(dǎo):給予咪唑安定0.05 mg/kg，緩慢靜脈推注舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚TCI靶控輸注，血漿靶濃度為3.0 μg/ml，羅庫溴銨0.9 mg/kg，待下頜松弛，narcotrend 值降至D2以下，插入喉罩行間歇正壓通氣;麻醉維持:丙泊酚血漿靶濃度 2.5 ～3.5 μg/ml，間斷追加舒芬太尼 0.1 μg/(kg·h)、羅庫溴銨0.3 mg/(kg·h)，調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度使narcotrend值保持在D1～E1范圍內(nèi)。于術(shù)畢停止輸入，待術(shù)畢喚之清醒、呼吸恢復(fù)后拔出喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組誘導(dǎo)時間(開始給藥至下頜松弛時間)、插入喉罩時間、清醒時間(停止給藥至呼之睜眼時間)、拔除喉罩時間(停止給藥至拔除時間)。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩前(T1)、插入喉罩后即刻(T2)、切皮即刻(T3)、拔除喉罩前(T4)、拔除喉罩后即刻(T5)SPO2、PETCO2、HR、MAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、麻醉時間和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組患者誘導(dǎo)時間、插入喉罩時間、清醒時間和拔除喉罩時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

與 T0時比較，T1、T2時 S組 MAP降低(P ＜0.05);T1、T2時P組HR減慢、MAP降低(P＜0.05);T1、T2時 P組 MAP低于S組(P＜0.05);T2時P組HR慢于S組(P＜0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般情況資料(±s)

表1 兩組患者一般情況資料(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 麻醉時間(min) 手術(shù)時間(min)S組30 53±6 61.7±4.2 171.6±42.1 142.5±38.7 P組30 48±13 60.7±5.2 169.1±40.5 141.3±35.6

表2 兩組患者誘導(dǎo)和清醒情況(±s，min)

表2 兩組患者誘導(dǎo)和清醒情況(±s，min)

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時間 插入喉罩時間 清醒時間 拔除喉罩時間S組30 2.0±0.6 0.5±0.3 10.7±2.8 14.3±2.1 P組30 1.9±0.5 0.5±0.3 8.8±2.6 10.4±2.3

表3 兩組患者血流動力學(xué)變化(±s)

表3 兩組患者血流動力學(xué)變化(±s)

注:與T0時比較，aP＜0.05;與S組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分) S組30 73±9 68±4 70±6 70±7 78±2 76±7 P組 30 76±9 60±9a 61±11ab 71±8 78±12 77±8 MAP(mm Hg) S組 30 94±9 80±5a 81±4a 91±2 95±6 89±9 P組 30 96±7 65±5ab 69±10ab 88±6 98±9 90±7

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)的患者可能存在慢性的低容量和血管擴(kuò)張，在麻醉誘導(dǎo)時容易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，要維持足夠的麻醉深度，而且在氣管插管后外科手術(shù)刺激前要避免心動過速、高血壓和室性心律失常［1］。手術(shù)操作對甲狀腺組織擠壓釋放的甲狀腺素，可導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)的明顯波動，增加手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

七氟醚突出優(yōu)點(diǎn)是血和組織中溶解度低，對呼吸道無刺激，起效和恢復(fù)迅速，對呼吸循環(huán)干擾小，可用于全麻誘導(dǎo)和維持［2］。研究顯示，成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧誘導(dǎo)時睫毛反射消失時間僅為71s，在誘導(dǎo)期間，七氟醚吸人麻醉誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)這兩種誘導(dǎo)方法都能實(shí)現(xiàn)快速誘導(dǎo)，而采用七氟醚吸入誘導(dǎo)，患者呼吸暫停發(fā)生率低，對血壓和心率的影響較小，血流動力學(xué)亦較為穩(wěn)定，誘導(dǎo)更平穩(wěn)［3］。本研究的結(jié)果與此相近。

監(jiān)測的指標(biāo)中，MAP反映外周阻力變化，其下降機(jī)制與直接松弛血管平滑肌作用和心肌的負(fù)性變力效應(yīng)有關(guān)［4］。七氟醚能直接引起與劑量相關(guān)的心肌抑制和對外周血管的擴(kuò)張作用，使BP下降，但左室功能維持良好，對心率影響不大，且對器官有保護(hù)作用［5］。研究發(fā)現(xiàn)吸入七氟醚(2.5%及5%相當(dāng)于1MAC及2MAC)可使犬的MAP呈現(xiàn)劑量依賴性的下降，主要由于七氟醚使心肌收縮力降低(CO下降)，以及對周圍血管的擴(kuò)張作用所致。本研究結(jié)果顯示:在ASAⅠ～Ⅱ級甲亢患者中，臨床麻醉劑量的七氟醚對甲狀腺次全切除術(shù)中血流動力學(xué)的影響輕微，并且在研究觀察期間未發(fā)現(xiàn)與七氟醚有關(guān)的心律失常現(xiàn)象。

與七氟醚比較，丙泊酚引起的MAP下降的主要原因是由于血管阻力下降，丙泊酚具有血管平滑肌的直接松弛作用和心肌的負(fù)性變力作用［6］。

本研究中我們采用四代喉罩通氣，減少插管對患者的影響，在整個麻醉誘導(dǎo)和維持期間采用narcotrend監(jiān)測，narcotrend值維持在D1～E1之間，D1～E1為臨床麻醉狀態(tài)，由于narcotrend值變化先于HR和MAP波動，更能如實(shí)地提供麻醉深度的變化，使麻醉維持在平穩(wěn)狀態(tài)。在narcotrend監(jiān)測下，麻醉維持可達(dá)到理想的深度兩組對血流動力學(xué)的影響差別不大。七氟醚不產(chǎn)生注射部位疼痛，蘇醒期無明顯惡心嘔吐躁動等不良反應(yīng)。

綜上所述，七氟醚吸入喉罩全麻用于甲亢手術(shù)，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，手術(shù)期間可維持接近正常生理狀態(tài)的血流動力學(xué)，全麻后恢復(fù)平穩(wěn)。

［1］ G.Edward Morgan，Jr，Maged S.Mikhail，Michael J.Murray，著，岳云，吳新民，羅愛倫，譯.摩根臨床麻醉學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:676-677.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:484-485.

［3］ Hall JE，Stewart J I，Harmer M.Single-breath inhalation induction of sevoflurane anesthesia with and without nitrous oxide:a feasibility study in adults and comparison with an intravenous bolus of propofol.Anesthesia，1997，52(5):410-415.

［4］ 趙艾華，李國良，宛春甫，等.不同靜脈麻醉藥對術(shù)前病人循環(huán)功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(6):571-572.

［5］ 侯立朝，張宏，熊利澤.七氟醚誘導(dǎo)麻醉中的心率變異功率頻譜分析.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(2):89-91.

［6］ 周少麗，馬武華，陳秉學(xué).異丙酚對心血管系統(tǒng)的影響.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，2002，23(6):329-331.