吳芳香

未成熟兒通常又稱早產(chǎn)兒，也就是未到預(yù)產(chǎn)期分娩的活產(chǎn)兒。臨床上對(duì)未成熟兒的定義是指胎齡不足37周，出生體重在2500 g以下的活產(chǎn)新生兒。造成不足月早產(chǎn)的原因很多，如妊娠合并高血壓、羊水過多、孕期貧血癥狀沒有及時(shí)糾正、雙胎或多胎。我縣在1990年報(bào)道有4胞胎出生是由于太小，相繼在幾天內(nèi)死亡，存活最長的一個(gè)在3 d后死亡。由于早產(chǎn)各器官發(fā)育不夠成熟，病死率較高，近幾年由于醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷創(chuàng)新，以及各種醫(yī)療設(shè)備的更新和護(hù)理質(zhì)量的不斷提高，大力提倡住院分娩，新生兒病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，我縣2010年5歲以下兒童病死率18.5‰，其中嬰兒病死率16.8‰，新生兒衛(wèi)生率11.10‰。2011年5歲以下兒童病死率8.46‰，嬰兒死亡6.94‰，新生兒病死率5.43‰。平常所說的三分治療，七分護(hù)理，這就充分說明高質(zhì)量護(hù)理各種在預(yù)防新生兒死亡中的重要性，徹底改變了過去7個(gè)月生死，8個(gè)月生活的歷史。

我站門診在2011年10月15日，孕7+10，腹痛就診的患者。當(dāng)時(shí)做B超胎兒雙頂徑7.2 cm，在做詳細(xì)檢查時(shí)，患者有產(chǎn)兆，順利娩一男嬰，體重2.05 kg，新生兒哭聲小，及時(shí)清理呼吸道，吸氧、保暖等一系列的治療和護(hù)理，住院12 d各項(xiàng)指標(biāo)正常出院?，F(xiàn)對(duì)這幾年護(hù)理早產(chǎn)兒的方法體會(huì)如下:

1 保持體溫恒定

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育都不成熟，尤其是體溫調(diào)節(jié)功能比較差，室內(nèi)的環(huán)境溫度、濕度影響比較明顯，外界環(huán)境適應(yīng)能力低，又加上皮下脂肪少，體表面積較大，散熱快，護(hù)理不當(dāng)，容易引起硬腫癥，用熱水袋取暖時(shí)，排出熱水袋內(nèi)積氣，擰緊蓋子，不能漏水，用毛巾包好，隔著毛毯放置，不能直接放于早產(chǎn)兒身下，以免燙傷，因早產(chǎn)兒神經(jīng)反射較差，室溫應(yīng)保持在24℃ ～26℃，相對(duì)濕度在55% ～65%或更高，為防止體溫下降，有條件時(shí)，可將生后早產(chǎn)兒置于事先預(yù)熱的中性溫度的暖箱中，并加強(qiáng)體溫檢測(cè)，及時(shí)記錄。中性溫度與胎齡、體重有密切的關(guān)系，參照下表，小的早產(chǎn)兒在暖箱中仍然不能保持體溫時(shí)，少蓋被、戴帽等防止散熱，必須注意的是把早產(chǎn)兒遮蓋住，不能直接曝考，以防灼傷，臨床上常碰到過因醫(yī)護(hù)人員責(zé)任性不強(qiáng)，造成新生兒面部灼傷的病例。

表1 不同體重早產(chǎn)兒暖箱的溫度

2 供給充足營養(yǎng)

保溫對(duì)早產(chǎn)兒較重要，但及時(shí)的補(bǔ)充營養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵［1］，早產(chǎn)兒生長發(fā)育快所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸道消化酶少，所以消化功能差，腸蠕動(dòng)慢，易嘔吐和溢奶，吸吮能力弱，吞咽功能也差，易造成喂養(yǎng)困難，因此，喂養(yǎng)易耐心細(xì)心，及時(shí)清除嘔吐物和溢出的奶液。有時(shí)家長不注意，嘔吐物流入耳內(nèi)，引起耳內(nèi)感染。提倡早吸吮，一般在生后30 min之內(nèi)，以建立吸吮反射。主張2 h之內(nèi)開奶，哺乳前洗凈奶頭，提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳溫度適宜，營養(yǎng)豐富，喂養(yǎng)方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，初乳中含有大量的抗體，產(chǎn)生被動(dòng)免疫作用，減少腹脹。通過吸吮母體產(chǎn)生催乳素和催產(chǎn)素，減少產(chǎn)后出血，防止早產(chǎn)兒脫水及蛋白質(zhì)分解。胎兒在出生時(shí)吸入大量的羊水和胎糞，少者可用痰球吸出，深部可用吸痰管吸出，必要時(shí)用手指纏繞紗布清除吸入物，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)吐出吸入的羊水和胎糞等。早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，如果有特殊情況，不能母乳喂養(yǎng)，需用代乳品前，先用滴管喂葡萄糖水1～2滴，觀察吞咽情況，如無異常，可用1∶1比例牛奶和溫開水，溫度以乳汁滴與成人手腕腹面，不可過熱過冷，每次喂后輕拍新生兒背部排出吸入的氣體。所用的物品用后清潔消毒，并要觀察有無嘔吐和腹脹。所喂量可根據(jù)早產(chǎn)兒的體重計(jì)算，一般以隔日1 ml/kg增加至所需量，詳細(xì)記錄每次的喂乳量及排出量，對(duì)胎齡較小病情嚴(yán)重更要喂養(yǎng)細(xì)心耐心。保證早產(chǎn)兒生長所需的熱量，防止脫水、營養(yǎng)不良、生長過慢。每次人工喂前詳細(xì)查看上次的喂乳量，有無胃內(nèi)潴留現(xiàn)象，如潴留超過2 ml/kg可適當(dāng)?shù)臏p少喂養(yǎng)的次數(shù)和量，間隔所需時(shí)間以足齡和早產(chǎn)兒的體重而定，早產(chǎn)兒出生時(shí)體重較輕，所需的量較正常新生兒少。但是代謝旺盛，水的需要量相對(duì)較多，及時(shí)補(bǔ)充水分，如果出現(xiàn)腹脹、嘔吐，認(rèn)真查找原因，是否沒有嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)，及時(shí)觀察大便的性狀、顏色，必要時(shí)開塞露與溫鹽水10 ml保留灌腸，隨時(shí)檢查早產(chǎn)兒的吸收反射，癥狀好轉(zhuǎn)，可用空奶嘴吸吮，增加嘴吸吮的力量，也可有利于胃腸激素的分泌。由于體內(nèi)肝糖儲(chǔ)存少，蛋白質(zhì)的合成又不足，最易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。如不能母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)時(shí)，可采用靜脈營養(yǎng)。早產(chǎn)兒生后應(yīng)肌內(nèi)注射維生素K10.5～1 mg/d，共3 d，以預(yù)防胃腸道出血，生后2周加用濃縮魚肝油AD滴丸，保證維生素D1000 IU/d［2］，還應(yīng)補(bǔ)充維生素B、C、E及鐵劑等物質(zhì)。

3 觀察呼吸

維持有效的呼吸是保證早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵，及時(shí)清除吸入物，從而保證呼吸道的通暢，詳細(xì)觀察早產(chǎn)兒的呼吸頻率及節(jié)律，常規(guī)給產(chǎn)婦分娩時(shí)吸氧，以改善胎兒在宮內(nèi)缺氧環(huán)境。早產(chǎn)兒一般反映較差，沒有哭聲，口唇青紫，聽出有呻吟時(shí)，護(hù)理人員要高度重視，詳細(xì)檢查有無發(fā)熱、肺部有無病變。小流量面罩給氧至癥狀緩解為至，時(shí)間不能太長，用氧期間注意監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。同時(shí)做好口腔鼻腔護(hù)理，預(yù)防肺透明膜病的發(fā)生。

4 生命體征的監(jiān)測(cè)

注意早產(chǎn)兒的呼吸、心率規(guī)律是否，精確測(cè)量體溫，做好各種數(shù)據(jù)的登記，因早產(chǎn)兒異常情況多，變化無常，醫(yī)護(hù)人員對(duì)1500 g以下的早產(chǎn)兒更要仔細(xì)觀察，精神狀態(tài)面色有無青紫，呼吸的節(jié)律頻率以及呼吸的深淺，若呼吸暫停后，給以刺激是否出哭聲，呼吸能否自行恢復(fù)。在給早產(chǎn)兒換尿布時(shí)，順便看一下臍部有無滲出物，若有滲血，檢查臍帶結(jié)扎時(shí)是否滑落，應(yīng)重新結(jié)扎，觀察有無黑便或白色，皮膚的顏色有無黃染出現(xiàn)或加深，詳細(xì)記錄大小便的形狀及進(jìn)奶量。由于早產(chǎn)免疫功能較足月兒更差，感染的概率更高，所以病死率較足月兒高，病情發(fā)展比較快，預(yù)后一般較差。

5 預(yù)防和控制感染

由于早產(chǎn)兒免疫功能發(fā)育的不完善，抵抗力差，最易感染各種疾病，它也是早產(chǎn)兒各項(xiàng)護(hù)理中最重要的一項(xiàng)。護(hù)理人員進(jìn)入早產(chǎn)兒室前，嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，要做到衣帽的清潔，戴口罩，因有時(shí)護(hù)理人員感冒會(huì)傳染給早產(chǎn)兒。室內(nèi)醫(yī)用物品如聽診器、體溫計(jì)、心電監(jiān)護(hù)的幾條導(dǎo)線、血壓計(jì)等都應(yīng)近期消毒固定，早產(chǎn)兒的奶具固定用后消毒，限制探視人員的出入次數(shù)。所用的大型醫(yī)療器械每日由護(hù)理人員進(jìn)行清潔，“84”液擦洗，每周消毒1次。室內(nèi)要陽光充足，空氣新鮮，溫度、濕度適宜，避免過熱過冷。醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，發(fā)現(xiàn)較小病灶或異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。青霉素20萬單位肌內(nèi)注射2次/d，以防交叉感染的發(fā)生。

6 全身皮膚護(hù)理

胎兒出生后全身沾滿了血漬和羊水、胎糞，醫(yī)護(hù)人員用紗布輕擦早產(chǎn)兒面部、頭頸部及全身，操作時(shí)要準(zhǔn)、快、輕，盡快結(jié)扎臍帶后用熱毛毯包好，減少裸體暴露時(shí)間。早產(chǎn)兒全身白色的胎脂較多，當(dāng)日禁止擦洗，早產(chǎn)兒的皮下脂肪少，皮膚薄、嫩、易擦傷，次日可用紗布蘸溫開水擦洗，尤其是皮膚皺褶處擦洗的時(shí)間要根據(jù)早產(chǎn)兒的各項(xiàng)指標(biāo)而定。如病情危重，推遲擦洗時(shí)間，仔細(xì)觀察皮膚的顏色，早產(chǎn)兒黃疸出現(xiàn)早，并且持續(xù)時(shí)間長，看有無黃疸加重。尿布片要純棉吸水性好，換尿布前洗手，換后用溫水擦洗臀部，吸干水分，撲一些嬰兒爽身粉，防止?jié)裾畹陌l(fā)生。臍帶在脫落前保持干燥清潔，如臍部有滲出物時(shí)，可用碘伏棉簽擦拭。有時(shí)早產(chǎn)兒哭鬧不吃奶，要檢查口腔有無口瘡。面部在每次哺乳時(shí)滴幾滴母乳，按摩至吸收，對(duì)新生兒面部皮膚有養(yǎng)顏?zhàn)饔谩?/p>

7 健康教育

早產(chǎn)兒在經(jīng)過一系列的治療和護(hù)理措施后，能直接吸吮母乳或奶瓶，體重增長在10～30 g/d的范圍時(shí)，達(dá)1900～2000 g時(shí)，體溫在正常室溫下，穩(wěn)定不改變，呼吸平穩(wěn)、哭聲好、四肢活動(dòng)有力，可以出院。并且醫(yī)護(hù)人員給家屬交代清楚注意事項(xiàng)，提倡母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)以及喂養(yǎng)和日常護(hù)理的方法，預(yù)防接種的相關(guān)知識(shí)，新生兒疾病篩查的原因以便及早的進(jìn)行診斷和治療。

［1］ 彭文濤，趙謙宏，王丹華.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的臨床研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(8):60.

［2］ 陳璐，馮琪.早產(chǎn)兒維生素A營養(yǎng)不良及其補(bǔ)充治療的臨床研究，1986，24(4):293.