劉艷 張曉慧 劉睿 鄒蕾蕾 劉紅

先天性上斜肌麻痹在臨床較常見，由于頭位及融合機制的代償，患者較少出現(xiàn)復(fù)視;而獲得性上斜肌麻痹患者由于旋轉(zhuǎn)破壞了融合，常出現(xiàn)難以耐受的旋轉(zhuǎn)性復(fù)視［1］，旋轉(zhuǎn)性復(fù)視的主訴有視物眩暈、看東西霧視、下樓困難、視物傾斜等，而不是像水平、垂直復(fù)視患者主訴視物“呈雙”。同時由于常不伴明顯水平和垂直斜視，視力及眼部檢查無異常，眼球的旋轉(zhuǎn)變化從外觀上不易覺察，而常易漏診。且因其表現(xiàn)與先天性上斜肌麻痹不同而術(shù)式選擇也有很大的不同。典型的獲得性雙側(cè)上斜肌麻痹在原在位沒有或僅有小度數(shù)的垂直斜視，其主要表現(xiàn)為視物眩暈、復(fù)視等癥狀，且以原在位和下方注視野為著［2］。有健全雙眼視功能的成年人發(fā)生上斜肌麻痹后，是不能通過抑制這種代償機制導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)性復(fù)視消失。旋轉(zhuǎn)性復(fù)視非常痛苦，對日常生活和工作產(chǎn)生嚴重干擾，而旋轉(zhuǎn)性復(fù)視是不能通過戴棱鏡片矯正，只能通過手術(shù)消除。常規(guī)保守觀察半年后若旋轉(zhuǎn)性復(fù)視仍存在，就需行手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院2009年5月～2011年3月治療的獲得性上斜肌麻痹21例(41眼)的臨床特征、術(shù)式選擇、術(shù)后效果作分析總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 獲得性上斜肌麻痹患者共21例(41眼)，其中女性3例、男性18例;年齡28～59歲，平均40.7歲;平均病程8.7個月(6～24個月)。

1.2 檢查方法 詢問患者有無昏迷病史，有無旋轉(zhuǎn)復(fù)視主訴如視物眩暈、看東西霧視、下樓困難、視物傾斜等。常規(guī)眼部檢查:包括視力、眼前節(jié)、眼底檢查及屈光檢查。所有患者雙眼矯正視力均1.0。觀察有無代償頭位，角膜映光法及遮蓋法檢查眼位，單眼及雙眼眼球運動檢查。棱鏡片(三棱鏡)+馬氏桿檢查水平及垂直斜視度。旋轉(zhuǎn)斜視檢查:①雙馬氏桿測量上方、正前方、下方旋轉(zhuǎn)斜視度;②同視機(意大利SBISA)十字畫片5方位的斜視度檢查:雙上方、正前方、雙下方;③眼底照相(日本Topcon眼底照相機)了解雙眼旋轉(zhuǎn)情況;④Bagolini線狀鏡進行旋轉(zhuǎn)斜視定性檢查。

1.3 術(shù)式選擇 Harada-Ito術(shù)(上斜肌矢狀移位術(shù)):原在位垂直斜視＜5△，雙下方外旋度數(shù)≥10°。15例(30眼)行雙眼 Harada-Ito術(shù)，5例單眼行Harada-Ito術(shù)，對側(cè)眼行上斜肌折疊術(shù)。

上斜肌折疊術(shù):原在位垂直斜視≥5△、無下斜肌功能亢進、垂直斜視主要在上斜肌的作用方向。5例患者高位眼行上斜肌折疊術(shù)，低位眼行 Harada-Ito手術(shù)。

下斜肌減弱術(shù):原在位有垂直斜視、下斜肌功能亢進。1例患者，因摔傷后視物傾斜2年就診。1年前在外院行右眼下斜肌減弱術(shù)，就診時原在位垂直斜視≥5△，左眼下斜肌功能亢進，行左眼下斜肌部分切除術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪及內(nèi)容 所有患者均于術(shù)后1周、4周、3個月復(fù)查，仔細詢問患者的自覺癥狀，并行角膜映光、眼球運動、雙馬氏桿及同視機主觀十字畫片檢查，記錄患者的水平、垂直及旋轉(zhuǎn)度數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對患者術(shù)前及術(shù)后水平、垂直及旋轉(zhuǎn)度數(shù)進行配對t檢驗分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 21例(41眼)患者大多為雙眼發(fā)病，主要病因由外傷引起，其中車禍17例(81.0%)、高處墜落傷3例(14.3%)及受驚嚇1例(4.8%)。除1例患者因看到兒子車禍受驚嚇外，其余患者均因顱腦閉合性損傷而致昏迷，昏迷時間為10 min～3 d。

2.2 臨床特點 有20例(95.2%)的患者主訴下樓困難，15例(71.4%)的患者主訴視物眩暈、模糊;同視機檢查發(fā)現(xiàn)20例(95.2%)的患者下方外旋度數(shù)＞10°。其他臨床特點見表1。

表1 21例獲得性上斜肌麻痹患者的臨床特點

2.3 手術(shù)效果 20例上斜肌手術(shù)的患者術(shù)畢用雙馬氏桿檢查調(diào)整至正前方內(nèi)旋 5°～ 8°(平均6.5°)，1 例下斜肌減弱術(shù)雙馬氏桿檢查正前方外旋4°。所有患者代償頭位消失、無旋轉(zhuǎn)復(fù)視主訴，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1周、4周、3個月復(fù)查所有患者復(fù)視主訴消失、視物清晰;20例代償頭位消失、1例仍有輕微向肩傾斜的代償頭位。棱鏡片+馬氏桿:術(shù)后3個月時，20例垂直斜視＜3△，1例垂直斜視度6△。

術(shù)前同視機檢查上方注視野外旋(9.1±2.1)°，正前方注視野外旋(11.0±2.4)°，下方注視野外旋(15.0±3.3)°。術(shù)后1周同視機檢查上方注視野內(nèi)旋(7.5 ±2.3)°，正前方注視野內(nèi)旋(4.7 ±2.4)°，下方注視野內(nèi)旋(2.2 ±2.4)°。將外旋用“-”表示，內(nèi)旋用“+”表示，分別與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-35.6;-19.0;-15.8;P 均 ＜0.01)。

術(shù)后4周同視機檢查上方注視野內(nèi)旋(5.3±1.9)°，正前方注視野內(nèi)旋(3.5 ± 2.3)°，下方注視野內(nèi)旋(1.9±2.3)°。分別與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-30.0;-17.0;-16.0;P 均 ＜0.01)。

術(shù)后3個月同視機檢查上方注視野內(nèi)旋(1.8±2.2)°，正前方注視野外旋(1.4 ± 2.1)°，下方注視野外旋(4.2±2.3)°。分別與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.9;-11.8;-11.9;P 均 ＜0.01)。

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后3個月患者上方注視野、正前方注視野及下方注視野平均旋轉(zhuǎn)斜視度的變化見圖1。

圖1.術(shù)前術(shù)后旋轉(zhuǎn)斜視度折線圖(縱坐標:負值表示外旋，正值表示內(nèi)旋)

本組患者術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪期間未發(fā)生醫(yī)源性Brown綜合征、粘連綜合征等上斜肌手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

支配上斜肌的滑車神經(jīng)是顱神經(jīng)中最細、在顱內(nèi)段是最長的腦神經(jīng)，因此上斜肌麻痹不僅是先天性麻痹性斜視中最常見的類型，而且顱腦外傷也極易導(dǎo)致滑車神經(jīng)損傷。雙側(cè)滑車神經(jīng)在中腦相距僅數(shù)毫米，因此顱腦外傷時大多數(shù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)滑車神經(jīng)受損［2］。本組21例患者均診斷為雙眼上斜肌麻痹，其中1例雙眼患者曾在外院診斷為單側(cè)右眼上斜肌麻痹并行右眼下斜肌減弱手術(shù)，患者術(shù)后癥狀改善有限，遂來我院進一步治療而診斷為雙眼的上斜肌麻痹。因此，獲得性上斜肌麻痹常見于雙眼。

獲得性上斜肌麻痹的主要臨床表現(xiàn)是旋轉(zhuǎn)性復(fù)視，大部分眼球運動檢查未見有肌肉的強弱改變，常常在原在位未見明顯的垂直和水平斜視，代償頭位以下頜內(nèi)收多見;追問病史患者常有閉合性顱腦外傷伴有昏迷史。先天性上斜肌麻痹的主要臨床表現(xiàn)是下斜肌功能亢進，在原在位可查見垂直斜視，代償頭位以向肩傾斜多見，常常沒有旋轉(zhuǎn)性復(fù)視的主訴［3］。顱腦閉合性損傷可導(dǎo)致上斜肌麻痹，是旋轉(zhuǎn)斜視的最常見原因，患者常有意識喪失和腦震蕩。有學(xué)者［4］指出，即使非常輕微不伴有意識喪失的顱腦損傷也可造成上斜肌麻痹。在本組的病例中，所有患者都有昏迷病史，特別是有一例患者是由于受到外界刺激驚嚇而意識喪失后導(dǎo)致了雙上斜肌麻痹，該患者平日身體狀況良好，無合并系統(tǒng)性疾病。有昏迷病史是獲得性上斜肌麻痹的主要特點之一。因此臨床中對顱腦外傷有昏迷病史的患者，訴有視物眩暈、看東西霧視、下樓困難、視物傾斜等，應(yīng)仔細詢問病史，并做旋轉(zhuǎn)斜視的相關(guān)檢查。

目前旋轉(zhuǎn)性斜視常用的檢查方法有同視機、雙馬氏桿、Bagolini線狀鏡、眼底照相等。同視機和雙馬氏桿檢查均為旋轉(zhuǎn)斜度的主觀定量檢查，是制訂手術(shù)方案的重要依據(jù)。線狀鏡是一種旋轉(zhuǎn)斜度的主觀定性檢查，而眼底照相可根據(jù)視盤和黃斑中心凹的相對位置判斷旋轉(zhuǎn)，是一種客觀的檢查方法。本研究中的21例患者，4種檢查方法均查出有外旋。特別值得一提的是雙馬氏桿是一非常簡單和有實用價值的檢查手段，在術(shù)前、術(shù)中定量檢測使用非常方便。本組患者術(shù)中旋轉(zhuǎn)斜視度的定量檢測是通過雙馬氏桿測量。

目前上斜肌麻痹的主要手術(shù)方式包括上斜肌加強術(shù)和下斜肌減弱術(shù)。上斜肌加強術(shù)主要有Harada-Ito術(shù)和上斜肌折疊術(shù)［5］。上斜肌的前部纖維主要作用是內(nèi)旋，后部纖維作用為下轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)。Harada-Ito術(shù)是將前部纖維沿原肌軸方向加強，因此既可矯正外旋斜視，又不產(chǎn)生垂直作用，適用于原在位無垂直斜視、無明顯下斜肌功能亢進，以下方視野為主的外旋斜視的矯正。本組資料有15例患者行雙眼Harada-Ito術(shù)。上斜肌折疊術(shù)是將整個上斜肌折疊，這樣既可加強下轉(zhuǎn)，又可矯正外旋。只要操作輕柔，解剖層次清晰，該術(shù)式也不易產(chǎn)生醫(yī)源性Brown綜合征;術(shù)中極易調(diào)整，適合于在原在位有垂直斜視尤其垂直斜視表現(xiàn)在上斜肌的作用方向且不伴下斜肌功能亢進的患者。在本組資料中，有5例患者高位眼行了上斜肌折疊術(shù)，低位眼行了Harada-Ito術(shù)。

下斜肌減弱術(shù)適用于原在位有垂直斜視并伴有下斜肌功能亢進的患者。本組資料有1例患者因兩年前摔傷后視物傾斜，1年前在外院做過右眼下斜肌減弱術(shù)。來我院就診時發(fā)現(xiàn)左眼下斜肌功能亢進，原在位垂直斜視12△，旋轉(zhuǎn)斜視雙上方與下方無顯著差別。此次在我院行左眼下斜肌部分切除術(shù)，術(shù)后第1天復(fù)查右下方外旋4°，原在位垂直斜視2△，但患者視物傾斜及代償頭位消失。隨訪3個月，外旋及垂直斜視沒有變化。

從本組資料來看，隨著時間的推移，無論是Harada-Ito術(shù)還是上斜肌折疊術(shù)，術(shù)后有一定程度的回退，這一點與其他學(xué)者［6-7］觀察到的結(jié)果一致，因此建議上斜肌加強手術(shù)應(yīng)適當過矯。本組20例行上斜肌手術(shù)的患者，術(shù)畢均是過矯，平均內(nèi)旋6.5°(5°～ 8°)。術(shù)后3個月時，正前方和下方出現(xiàn)了外旋?；赝说脑蚩赡苁且环矫嫘g(shù)后滑車神經(jīng)的支配性會逐漸降低;其次鞏膜和上斜肌肌腱的不完全愈合，以及上斜肌肌腱被逐漸拉長也會引起效果回退［6］。目前多主張以術(shù)中調(diào)整至輕度過矯為宜。本組的患者均以術(shù)中調(diào)整至內(nèi)旋5°～8°為標準，術(shù)后視物清晰，復(fù)視消失，隨訪雙馬氏桿檢查示內(nèi)旋度數(shù)逐漸減小，雖然術(shù)后3個月出現(xiàn)了外旋，但未見復(fù)視復(fù)發(fā)，更遠期的療效有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，獲得性上斜肌麻痹常常是以旋轉(zhuǎn)性復(fù)視為主要臨床特點，代償頭位以下頜內(nèi)收多見，患者常有閉合性顱腦外傷伴昏迷病史，無明顯的水平和垂直斜視，旋轉(zhuǎn)性斜視的相關(guān)檢查可見雙下方有明顯的外旋。獲得性上斜肌麻痹導(dǎo)致的旋轉(zhuǎn)性復(fù)視可依據(jù)不同的適應(yīng)證分別采取Harada-Ito術(shù)、上斜肌折疊術(shù)和下斜肌減弱術(shù)，術(shù)畢以適度過矯為佳。

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