韓宜男 錢江

·病例報(bào)告·

Wegener肉芽腫誤診為眼眶蜂窩織炎1例

韓宜男 錢江

資料患者女性，48歲。因“左鼻塞5個(gè)月，左眼紅痛1個(gè)月伴鼻出血1 d”于2010年2月17日急診入院。患者5個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有右側(cè)胸痛，伴鼻塞、流涕及持續(xù)低熱。6周前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為肺部感染(圖1)，經(jīng)頭孢曲松、左氧氟沙星抗感染治療1周后癥狀無(wú)緩解，同時(shí)出現(xiàn)左眼紅痛及頭痛，遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)囟?jí)甲等醫(yī)院，行胸部、鼻竇和眼眶CT檢查，診斷為肺部感染、鼻旁竇炎、眼眶蜂窩織炎，予頭孢他啶、奧硝唑、莫西沙星抗感染治療2 d，甲強(qiáng)龍80 mg抗炎治療1次仍無(wú)好轉(zhuǎn)，且左眼疼痛較前加重，再次轉(zhuǎn)至附近三級(jí)甲等醫(yī)院，復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥進(jìn)展(圖2)。鼻竇CT(2010年2月2日)示：上頜竇、篩竇炎；眶內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。行鼻腔分泌物涂片找到真菌，痰培養(yǎng)提示為銅綠假單胞菌，診斷為肺部感染、鼻旁竇炎、肺毛霉菌病。先后予利奈唑胺、哌拉西林-三唑巴坦、替考拉寧、替卡西林克拉維酸鉀抗感染，伏立康唑抗真菌治療3周后，患者眼部疼痛好轉(zhuǎn)，鼻竇及胸部CT檢查提示炎癥較前吸收(圖3)，患者出院。但出院后次日，患者再次出現(xiàn)左側(cè)眶周疼痛、流淚，且結(jié)膜充血加重，眼球活動(dòng)受限，視力下降，一度低至無(wú)光感。10 d后出現(xiàn)左鼻出血，急診入我院耳鼻喉科，診斷為左鼻竇炎、左眶蜂窩織炎，予頭孢曲松、奧硝唑、地塞米松治療后，左眼視力逐漸恢復(fù)，但眼眶仍疼痛難忍。2月20日眼眶CT檢查基本正常(圖4)。

圖1. 胸部X線攝片(2010年1月5日)示右上肺炎

圖2. 胸部CT(2010.1.14)示兩肺斑片影

圖3. 胸部CT(2010.1.25)示兩肺斑片影；與圖3比較，斑片影范圍縮小，透亮度增高

2月24日請(qǐng)眼科會(huì)診。眼部檢查：左眼視力1.0，左眶飽滿，眼部觸痛，結(jié)膜高度充血水腫，眼位稍高，上轉(zhuǎn)受限，RAPD(-)，角膜透明，Tyn(-)，晶狀體輕度混濁，視網(wǎng)膜平復(fù)；頸淋巴結(jié)(-)(圖5)。眼科考慮為真菌為主的感染性炎癥或Wegener肉芽腫可能。進(jìn)一步檢查提示血cANCA(+)，血沉升高。3月3日查類風(fēng)濕因子升高，眼科診斷為Wegener肉芽腫，予頭孢曲松和大劑量糖皮質(zhì)激素治療。3月13日患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛以及左季肋區(qū)疼痛；3月16日患者肌酐、血鉀、血鈣及血鎂均下降，尿常規(guī)出現(xiàn)潛血(++)，腎內(nèi)科會(huì)診后考慮為Wegner肉芽腫累及腎臟，立即行甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺標(biāo)準(zhǔn)方案治療。3月19日行腎穿刺活檢見(jiàn)腎小球有細(xì)胞纖維型新月體形成。持續(xù)治療后，患者左眶及全身關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，左眼結(jié)膜充血水腫消退(圖6)，呼吸道癥狀緩解，胸部CT恢復(fù)正常(圖7)。

圖4. 鼻竇軸位CT增強(qiáng)掃描+冠狀位重建(2010年2月20日)示左額竇、篩竇、上頜竇慢性炎癥；鼻中隔輕度左偏。眶底骨壁增厚，眶內(nèi)未見(jiàn)明顯異常

圖5. 患者眼部外觀照(2010年2月24日)，可見(jiàn)左側(cè)眼眶飽滿，結(jié)膜高度充血水腫，眼位輕微上移，上轉(zhuǎn)稍受限

圖6. 患者眼部外觀照(2010年4月16日)示：左眼位基本正常，結(jié)膜無(wú)充血水腫

圖7. 胸部CT平掃(2010年4月14日)示：兩肺斑片影基本消失

討論Wegener肉芽腫是一種危及生命的系統(tǒng)性炎癥疾病，報(bào)道中分為兩種類型：典型者包括上、下呼吸道的壞死性肉芽腫病灶、血管炎和腎小球性腎炎；局限型則無(wú)腎臟累及。前者若未經(jīng)治療，1年內(nèi)的死亡率為82%；而后者5年內(nèi)的死亡率僅為20%。該病發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)又多為非特異性，很難與眾多的腫瘤性、感染性和炎癥性疾病相鑒別，易于誤診[1]。

Wegener肉芽腫常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括伴雙側(cè)結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)的持續(xù)性肺炎(71%)、鼻竇炎(67%)、鼻炎或鼻部癥狀(22%)[2]。

其他表現(xiàn)包括皮疹、肌肉疼痛、單神經(jīng)炎、多神經(jīng)炎或發(fā)熱[3]。以眼部癥狀起病者為8%～16%，但卻有28%～87%最終會(huì)累及眼部。眼前段或眼后段的任何組織都可受累，淚腺系統(tǒng)、眼周和眼眶組織也可被累及。這些組織可單獨(dú)受累，也可以任何組合方式受累。眼眶可以是炎癥的原發(fā)靶器官，也可以繼發(fā)于鼻旁竇和鼻咽疾病。眼部癥狀包括球結(jié)膜水腫、眼球突出、運(yùn)動(dòng)受限、視盤水腫和視力下降。眼部組織受累可包括鞏膜炎和鞏膜外層炎(表層鞏膜炎)(20%～38%)、葡萄膜炎(10%～20%)、角膜周邊潰瘍(14%～28%)和視網(wǎng)膜血管炎(7%～18%)[4]。cANCA用于篩選Wegener肉芽腫的敏感度高，而血沉、C-反應(yīng)蛋白可用于監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展及其對(duì)治療的反應(yīng)。

回顧本例患者的病程，雖為典型的Wegener肉芽腫表現(xiàn)，但起病時(shí)臨床癥狀為非特異性，故輾轉(zhuǎn)各級(jí)醫(yī)院均未得到正確診斷。其實(shí)本例的臨床表現(xiàn)也有一定的蛛絲馬跡，眶底的骨壁增厚以及相應(yīng)的鼻竇炎癥影一方面提示慢性炎癥的刺激，因此基本可以排除急性炎癥如眶蜂窩織炎，而慢性炎癥如真菌和Wegener肉芽腫必須納入鑒別的范疇；另一方面，眶底的骨壁增厚也提示眶下神經(jīng)受到炎癥侵襲，從而解釋了患者持續(xù)眶周疼痛的原因。此外，當(dāng)臨床上遇到類似累及多系統(tǒng)的疾病，且長(zhǎng)期抗細(xì)菌、抗真菌感染治療效果均不理想時(shí)，也應(yīng)考慮到系統(tǒng)性炎癥如Wegener肉芽腫的可能，并進(jìn)行cANCA等相關(guān)檢查。正確、及時(shí)的診斷對(duì)患者的預(yù)后非常重要，經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺標(biāo)準(zhǔn)方案治療，多數(shù)患者的病情能夠得到緩解。

[1] Harman LE, Margo CE. Wegener′s granulomatosis[J]. Surv Ophthalmol, 1998, 42(5): 458-480.

[2] Sack KE. Wegener′s granulomatosis[J]. West J Med, 1989,150(3): 329-333.

[3] Fauci AS, Haynes BF, Katz P, et al. Wegener′s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years[J]〗. Ann Intern Med, 1983, 98(1):76-85.

[4] Dutton JJ. Orbital Disease[M]// Yanoff M, Duker JS. Yanoff amp; Duker: Ophthalmology. 3rd ed. Texas: Mosby, 2008：1455-1473.

2012-10-06)

(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

錢江(Email: qianjiang58@126.com)