徐磊 楊波 鄭金亮 楊正國 王霜

成人still病15例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐磊 楊波 鄭金亮 楊正國 王霜

目的分析成人still病的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方法及預(yù)后，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析我科自2008年到2012年共收治的成人still病15例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛是成人still的主要臨床表現(xiàn)，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物及糖皮質(zhì)激素或/ (和)免疫抑制劑是有效的治療方法。結(jié)論成人Still病臨床表現(xiàn)多樣，臨床多以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，診斷需除外其他導(dǎo)致發(fā)熱的疾病，多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，部分患者需要同時(shí)加用免疫抑制劑或生物制劑。

成人still病;診斷;治療;預(yù)后

成人still病(AOSD)是一種以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)和肌肉酸痛為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性炎性疾病，過去曾稱為Wissler綜合征、變應(yīng)性亞急性敗血癥等［1］，臨床上極易誤診，應(yīng)引起重視，診斷為此病的少數(shù)患者經(jīng)長期隨訪后被證實(shí)為結(jié)核病、白血病、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。我科自2008年6月到2012年9月共收治以發(fā)熱待查入院后診斷為AOSD患者15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男3例，女12例，男女之比為1∶4，年齡21～73歲，平均年齡(46±14)歲，其中35歲以下3例，占總數(shù)的20%。入院時(shí)病程最長8年，最短15 d，平均3.4年。

1.2 臨床表現(xiàn) ①發(fā)熱，本組均有發(fā)熱，熱型以弛張熱多見，體溫波動(dòng)在37.7℃ ～41.2℃，發(fā)熱前多有畏寒等不適，熱退后如常人。②皮疹，其中7例有紅色斑丘疹，多分布于腹部、前胸、后背及四肢等部位。③關(guān)節(jié)痛，12例有關(guān)節(jié)痛，多以雙膝、雙踝、雙腕等全身大關(guān)節(jié)為主，本組無典型小關(guān)節(jié)受累病例。④肝脾淋巴結(jié)腫大，3例肝臟輕度腫大，3例脾臟輕度腫大。⑤其他，5例有淺表淋巴結(jié)腫大，多位于頸部，無觸痛，熱退后均消失。

表1 15例AOSD的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(例，%)

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血液檢查:有13例患者血白細(xì)胞總數(shù)增高，2例患者白細(xì)胞總數(shù)正常，所有15例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15.22±6.56)×109/L，其中中性粒細(xì)胞為主(70.50% ～90.30%)，ESR(54.73±28.61)mm/h，血培養(yǎng)均陰性，貧血3例，均為小細(xì)胞低色素性貧血。②血清學(xué)檢查:5例肝功能輕度異常，ASO、RF、抗核抗體系列均陰性，CRP(69.45± 39.18)mg/L，血清鐵蛋白(1190.5±391.0)μg/L。③骨髓象: 8例骨髓象中2例顯示增生性骨髓象，6例顯示感染性骨髓象。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(采用1992年日本Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)):主要標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱高于39℃、關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間超過2周、特征性皮疹、中性粒細(xì)胞增多性白細(xì)胞增多;次要標(biāo)準(zhǔn)為咽痛、淋巴結(jié)或脾臟腫大、肝功能異常、類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。具備5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)(包括2項(xiàng)以上主要標(biāo)準(zhǔn))并排除感染、惡性腫瘤(尤其是惡性淋巴瘤)及結(jié)締組織病(特別是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、惡性關(guān)節(jié)風(fēng)濕癥)者可確診。

1.5 診治及隨訪 本組患者在診斷AOSD明確后，4例單用足量激素［強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)］治療，8例為足量激素聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤(10 mg qw)治療，1例足量激素聯(lián)合雷公藤(20 mg tid)治療，2例足量激素聯(lián)合非甾體類抗炎藥治療，在體溫控制平穩(wěn)半月后逐漸減量，激素減量速度為每周5 mg，減至30 mg時(shí)改為每月減5 mg，總療程6～12個(gè)月，隨訪3個(gè)月～4年，6例經(jīng)激素或非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑等治療后未復(fù)發(fā)，3例在藥物減量過程中復(fù)發(fā)，后改用激素聯(lián)合非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑交替應(yīng)用可控制病情，1例為新入院患者，目前仍在住院觀察，1例轉(zhuǎn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2例轉(zhuǎn)為多發(fā)性骨髓瘤，1例轉(zhuǎn)為白血病，現(xiàn)已死亡，死亡率為6.7%;1例因治療效果不佳轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院后失訪，15例患者均未出現(xiàn)血糖增高、骨質(zhì)疏松、精神興奮等激素副作用。

2 討論

AOSD病因一般不明確，多認(rèn)為是一種以長期發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有血象增高及肝功能受損等多系統(tǒng)受影響的綜合征。盡管感染作為可能誘因在急性期中起一定作用，但變態(tài)反應(yīng)與免疫因素卻在整個(gè)病程中起主導(dǎo)作用［3］，Pouchot認(rèn)為，促炎性Th1細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細(xì)胞介素(IL)-1，IL-6和IL-18在AOSD發(fā)病機(jī)制中起主要作用［4］。

AOSD診斷無特異性的血清學(xué)指標(biāo)，易造成誤診，臨床診斷主要為一個(gè)排除性診斷的疾病，診斷時(shí)要除外心內(nèi)膜炎、隱匿性感染和腫瘤，尤其要除外淋巴瘤和自身免疫性疾病如血管炎和多發(fā)性肌炎;目前多數(shù)學(xué)者贊同將血清鐵蛋白增高作為AOSD一個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為血清鐵蛋白超過正常的5倍，提示AOSD的存在，且血清鐵蛋白水平與疾病活動(dòng)有關(guān)，隨著病情的緩解也逐漸恢復(fù)正常。Iliou C等報(bào)道的一組44例AOSD患者中有22.7%的患者檢測血清鐵蛋白大于5000μg/L，F(xiàn)autrel等學(xué)者曾證實(shí)較高水平的血清鐵蛋白在多數(shù)AOSD患者中檢出。

AOSD治療方面，目前尚無統(tǒng)一方案，其治療藥物主要有非甾體類抗炎藥，類固醇激素和慢作用藥物;近年來，白介素受體拮抗劑，腫瘤壞死因子拮抗劑，免疫球蛋白和環(huán)孢素也被報(bào)道用于AOSD的治療，且取得了較好的療效。臨床經(jīng)驗(yàn)提示單用抗生素?zé)o效，但糖皮質(zhì)激素效果顯著，考慮主要是應(yīng)用了激素的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用而達(dá)到了治療的目的;有學(xué)者主張僅關(guān)節(jié)受累者可單用NSAIDs控制，有內(nèi)臟損害者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并盡早加用免疫抑制劑，多選用甲氨蝶呤、來氟米特等;作者認(rèn)為，本病明確診斷后，因病情急、且患者自感痛苦，糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥聯(lián)合盡早應(yīng)用是首選治療方案，且開始應(yīng)用即給予大劑量，才能控制病情，若病情控制不理想，可采用糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥交替使用，或加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血糖、注意撤藥危象、感染、骨質(zhì)疏松、精神興奮等副作用。

本病病程遷延反復(fù)，一般預(yù)后良好，因?yàn)楸静∪菀讖?fù)發(fā)，應(yīng)注意隨訪;作者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在要慶平報(bào)道的一組AOSD中，成人組56例中2例演變?yōu)榈湫偷念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，6例發(fā)生糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、糖尿病及股骨頭壞死;兒童組28例中1例發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎，1例因黃疸及腹水死亡。Inoue R曾經(jīng)報(bào)道有AOSD演變?yōu)槿轭^狀甲狀腺癌的病例。

［1］ 張乃崢.關(guān)于醫(yī)學(xué)名詞的變遷.中華內(nèi)科雜志，1997，36 (1):58．

［2］ YAMAGUCHIM，OHTA A，TSUNEMATSU T，et al.Prelimi-nary criteria for classification of adult Still's disease.Jrheumato，1992，19 (3):424-430．

［3］ 陳福源.成人still病18例臨床分析.臨床薈萃，1995，10(13): 578．

［4］ Pouchot J，Arlet JB，Biological treatment in adult-onset Still's disease:Best Pract Res Clin Rheumatol，2012，26(4):477-87．

Clinical analysis of 15 cases with adult-onset still's disease and review of literatures

XU Lei，YANG Bo，ZHENG Jin-liang，et al．The department of Nephrology and Rheumatology，NO.148 Central Hospital of PLA，Zibo 255300，China

ObjectiveTo analysis the clinical characteristics，laboratory test results，treatments and prognosis of adult-onset still's disease(AOSD)，in order to increasing the awareness of this disease.MethodsThe clinical characteristics and related laboratory test resultsof15 caseswith AOSD inmy department from 2008～2012 were analyzed and summaried.ResultsFever，rash and arthralgia were themain clinicalmanifestations，Non-steroid anti-inflammatory drugs(NSAIDs)and glugcocorticoid and/or immunosuppressor were effectivemeasures of treatment.ConclusionAdult-onset Still's Disease(AOSD)is a disease with veried characteristics，themain clinical symptoms are fever rash and arthralgia，the laboratory test results are non-specifical，It is diagnosed with the exclusion of other diseaseswhich could cause fever，mostpatients respond well to the glugcocorticoid，some of them need immunosuppressant or biological agents aswell．

Still's disease adult-onset;Diagnosis;Threaphy;Prognosis

255300解放軍第一四八中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科

楊波 E-mail:celery1283@sina.com