張昕

B型尿鈉肽在老年呼吸困難鑒別診斷的應(yīng)用研究

張昕

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)呼吸困難的原因很多，主要為心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾病?；颊叱霈F(xiàn)急性呼吸困難癥狀時(shí)，需及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病因。尤其在左心功能不全及慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、支氣管哮喘等疾病發(fā)作時(shí)，患者均有表現(xiàn)為呼吸困難，僅依靠臨床癥狀、體征難以區(qū)別。故臨床上需要一個(gè)方便、快捷的生化檢測指標(biāo)來幫助臨床醫(yī)師正確的判斷和評(píng)估患者病情。

腦鈉肽(BNP)是一種主要由心室分泌的心臟激素，在心室負(fù)荷過重或室壁張力增加時(shí)可刺激其分泌，BNP濃度升高反應(yīng)左室舒張末壓的升高。目前研究表明在心力衰竭(HF)時(shí)BNP水平升高［1］。在2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心力衰竭診斷和治療指南中，提到室壁張力或負(fù)荷增加時(shí)，心室釋放血漿B型尿鈉肽(BNP)。BNP與血流動(dòng)力學(xué)改變之間關(guān)系正在得到廣泛的認(rèn)識(shí)，BNP血漿水平與心功能狀態(tài)密切相關(guān)。美國FDA正式批準(zhǔn)BNP為臨床診斷心力衰竭的血清標(biāo)記物。歐洲心臟病協(xié)會(huì)的心力衰竭指南已將血漿BNP水平作為診斷心力衰竭的客觀指標(biāo)之一。同時(shí)，在呼吸系統(tǒng)中BNP的診斷價(jià)值與臨床意義逐漸提高。BNP在肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等多種疾病中皆有升高，現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)表明血漿BNP是慢性阻塞性肺疾病肺動(dòng)脈高壓的敏感指標(biāo)之一［2］?？赏ㄟ^BNP測定鑒別呼吸困難原因，指導(dǎo)臨床診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2011年12月有呼吸困難臨床表現(xiàn)的患者114例及相關(guān)資料。本研究所選的住院及門診患者114例均來源于在本院老年病療區(qū)(干部病房)住院患者及部分門診患者。排除以下疾病:惡性腫瘤，嚴(yán)重的肝腎功能不全，兩周內(nèi)有手術(shù)或有創(chuàng)操作，感染及代謝紊亂。肺源性呼吸困難組46例，男24例，女22例，年齡78～87歲，其中慢性阻塞性肺疾病36例，支氣管哮喘3例，慢性支氣管炎3例，肺炎4例。心源性呼吸困難組68例，其中男40例，女28例，年齡77～89歲。其中冠心病40例，高血壓28例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心源性呼吸困難組 ①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查明確有呼吸困難癥狀。②患者有心功能不全表現(xiàn)及心臟基礎(chǔ)疾病病史，和(或)心電圖、心臟超聲等輔助檢查提示心功能下降。心室腔增大等情況。③均選擇入院3 d內(nèi)完善血?dú)夥治觥NP檢測及心臟超聲的患者。

1.2.2 肺源性呼吸困難組 ①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查明確有呼吸困難癥狀。②患者有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病病史，和(或)胸部平片、血?dú)夥治龅容o助檢查提示通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸困難。③均選擇入院3 d內(nèi)完善血?dú)夥治?、BNP檢測及心臟超聲(測量肺動(dòng)脈壓力)的患者。

1.3 方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照分組標(biāo)準(zhǔn)分為心源性呼吸困難組及肺源性呼吸困難組BNP水平。同時(shí)測定左室心臟射血分?jǐn)?shù)和肺動(dòng)脈壓力、動(dòng)脈血氧分壓。所選病例的血標(biāo)本被采集及檢查分析均在治療前，血?dú)夥治?、BNP檢測及心臟超聲。

1.3.1 BNP的測定 于清晨空腹抽肘靜脈血3 ml，取血漿BNP檢測采用美國雅培AXSYM免疫發(fā)光分析儀定量檢測。將靜脈血1 ml加入到EDTA抗凝試管搖勻，取出抗凝全血加入檢測板，15 min內(nèi)自動(dòng)打印出結(jié)果。BNP正常參考值100pg/ml，BNP ＞100pg/ml診斷心力衰竭。

1.3.2 彩色多普勒超聲測量左室結(jié)構(gòu)與功能 超聲心動(dòng)圖檢查(飛利浦公司IE33型彩色多普勒超聲診斷儀)配備探頭S5-1，頻率1～5 mHz。測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件版本，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者血漿水平、LVEF的比較具體見表1。肺源性組BNP水平明顯低于心源組(P＜0.01)。心源性組血漿BNP濃度隨心衰程度的加重升高，患者BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。心源性呼吸困難組不同心功能分級(jí)患者BNP濃度比較心功能IV級(jí)患者血清BNP濃度顯著高于心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者。

2 結(jié)果

?

3 討論

BNP是一種含32個(gè)氨基酸的多肽，主要在心室分泌，心室壓力和容量負(fù)荷增高時(shí)其分泌增多，可反映心臟的功能情況。BNP含量與心室體積和壓力超負(fù)荷成正比，與左心室功能密切相關(guān)，系臨床評(píng)價(jià)CHF及反映心功能級(jí)別一項(xiàng)重要臨床生化指標(biāo)。在超聲心動(dòng)圖檢查中有左室收縮功能不全的受檢者與心功能正常的受檢者相比，BNP濃度均明顯升高。近幾年來，血漿BNP含量的測定越來越引起重視。正常機(jī)體中BNP主要存儲(chǔ)在心室肌中，引起心室充盈壓的改變，BNP有利鈉、利尿、血管擴(kuò)張、抑制腎素分泌和生成醛固酮的作用。而心力衰竭時(shí)患者血漿BNP循環(huán)水平升高，并且影響到了循環(huán)的水平，左心室舒張末期容量或壓力負(fù)荷增加可直接刺激BNP分泌［3］。研究表明，BNP水平在鑒別呼吸困難病因方面比病史、體檢或其他實(shí)驗(yàn)室檢查更為準(zhǔn)確簡單。2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)的急性心力衰竭診斷和治療指南中已將血漿BNP測定用于排除和(或)明確診斷充血性心力衰竭。

本研究顯示，心源性呼吸困難組BNP明顯高于肺源性呼吸困難組。在心源性呼吸困難中，隨著NYHA分級(jí)增高，血漿BNP水平呈遞增趨勢，LVEF與 BNP呈負(fù)相關(guān)。隨著LVEF的減小，BNP水平顯著增高，顯示心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放BNP增多，表明BNP是判斷左心室收縮功能不全的客觀指標(biāo)［4］。

本研究采用免疫熒光標(biāo)記法測BNP，簡便、快捷、15 min內(nèi)出結(jié)果，為臨床即時(shí)檢測、及早診斷、合理處理心力衰竭提供了技術(shù)保障。BNP在呼吸困難鑒別診斷中有重要的提示價(jià)值，當(dāng)BNP＞500pg/ml或＜100pg/ml時(shí)，它可以幫助快速鑒別出一部分呼吸困難的病因。本研究顯示檢測BNP可快速、準(zhǔn)確診斷心力衰竭。且NYHA心功能分級(jí)越差，BNP水平越高。BNP濃度測定可以作為篩選HF患者的有效手段，對(duì)HF的早期診斷和治療有很大幫助。BNP是反映早期心功能受損的敏感指標(biāo)，與心功能狀態(tài)有明顯的相關(guān)性，同時(shí)也進(jìn)一步證實(shí)BNP濃度越高，診斷心源性呼吸困難價(jià)值越大，BNP對(duì)排除心源性呼吸困難更有價(jià)值。

［1］ Ruskoaho H.Cardiac hormones as diagnosfic tools in heart failure．Endocr Rev，2003，24(3):341-356．

［2］ 崔喜梅，衛(wèi)國紅，等.N末端腦鈉肽對(duì)急性呼吸困難的鑒別診斷價(jià)值．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(7):601-602．

［3］ 謝國偉，江蓮，侯昕衍，等.血漿B型尿鈉肽測定在診斷老年急性呼吸困難中的應(yīng)用．臨床肺科雜志，2009，14(5):590-591．

［4］ 王家宏，黃永麟.腦鈉肽在心力衰竭診治中的應(yīng)用進(jìn)展．中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2005，25(7):657-658．

136000四平市中心醫(yī)院

本研究進(jìn)一步證實(shí)在呼吸困難患者中，BNP水平測定可被用于排除和(或)明確診斷心力衰竭。通過該研究可探討四平地區(qū)BNP水平測定情況，并觀察BNP水平高低及評(píng)價(jià)與左心射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓力、動(dòng)脈血氧分壓之間的相關(guān)性，輔助病情評(píng)估。BNP水平測定是安全、有效、方便的生物標(biāo)記物，可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)的患病人群進(jìn)行病情評(píng)估、快速診斷，對(duì)急性呼吸困難的鑒別診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后提供了客觀依據(jù)，同時(shí)在治療上發(fā)揮更大的作用?，F(xiàn)做如下技術(shù)報(bào)告。