角燦武 郭首兵 左擁軍 張風林 胡湘玉

我院2009～2011年門診癌癥患者麻醉藥品應用分析

角燦武 郭首兵 左擁軍 張風林 胡湘玉

目的調(diào)查我院門診癌癥患者麻醉藥品應用情況，為臨床合理使用麻醉藥品提供參考。方法對我院2009～2011年門診癌癥患者麻醉藥品處方信息進行統(tǒng)計分析，包括處方診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、金額等。結(jié)果門診癌癥患者麻醉藥品涉及5個品種，銷售金額及用藥頻度逐年遞增，嗎啡緩釋片消耗量和用藥頻度均居第一位且逐年遞增，嗎啡注射液用量相對穩(wěn)定，均居第2至第3位，鹽酸布桂嗪片劑用量逐年增加，哌替啶僅少量應用，已不作為癌痛治療的選擇。結(jié)論我院門診癌癥患者麻醉藥品應用基本合理，但還存在不足，應進一步加強對麻醉藥品的干預和管理，按照癌痛規(guī)范化治療原則促進麻醉藥品的合理應用。

麻醉藥品;癌癥患者;用藥頻度;應用分析

麻醉藥品廣泛用于臨床癌痛患者鎮(zhèn)痛治療，但長期使用或應用不當易產(chǎn)生身體依賴性，對患者及社會造成嚴重危害。為此，國務(wù)院、衛(wèi)生部先后頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》等，對麻醉藥品的管理和使用提出了:“既要嚴格控制，又要保證臨床需求”的指導思想。為了解我院門診癌痛患者麻醉藥品應用情況，促進癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建，筆者對我院2009～2011年門診癌痛患者麻醉藥品處方進行統(tǒng)計和分析，為臨床合理應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物及其科學管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)查2009～2011年我院門診癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方，對患者姓名、性別、診斷、藥品、劑型、規(guī)格、劑量、數(shù)量等進行分類統(tǒng)計和分析。

1.2 方法 采用WHO推薦的限定日劑量(delined daily dose，DDD)法分析用藥頻度，各種藥物的DDD值參照《新編藥物學》(第 16 版)、藥品說明書及相關(guān)參考文獻確定［1，2］。用藥頻度(DDDs)=該藥銷售總量/該藥DDD值，DDDs反映該藥在臨床的使用頻率，DDDs越大，說明用藥頻次越高，限定日費用(delined daily cost，DDC)=該藥銷售總金額/該藥DDDs值，DDC代表藥物的總體價格水平，表示患者應用該藥的日均費用。

2 結(jié)果

2.1 各年度銷售金額、構(gòu)成比及其排序 門診2009～2011年癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額逐年增多。硫酸嗎啡緩釋片銷售金額3年中均居第一位。具體使用情況見表1。

2.2 各年度消耗量、處方分布及構(gòu)成比 2009～2011年門診癌痛患者麻醉藥品處方逐年增多，分別為578、642、741張。硫酸嗎啡緩釋片處方最多，見表2。

2.3 各年度麻醉用品DDDs、DDC及其排序 硫酸嗎啡緩釋片在各年度DDDs排序中均居首位，且逐年增多，鹽酸哌替啶注射液已不作為癌痛患者常規(guī)鎮(zhèn)痛藥。見表3。

表1

表2

表3 各年度門診癌癥患者麻醉藥品DDDs、DDC及其排序

3 討論

癌痛是惡性腫瘤最常見的相關(guān)癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，約1/3接受癌癥治療的患者出現(xiàn)疼痛，超過2/3晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀，50%的疼痛為中度疼痛，其中30%為難以忍受的重度疼痛。近年來，隨著對WHO提出的讓惡性腫瘤患者無疼痛生存觀念的認識不斷加深，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量也逐年增加。

3.1 門診癌痛患者麻醉藥品應用情況及趨勢 嗎啡是WHO推薦的治療惡性癌痛的首選藥物［3］，并認為一個國家嗎啡消耗量是衡量該國腫瘤疼痛改善的一個重要指標。嗎啡使用量的大幅增長，基本說明惡性癌痛治療用藥方向是正確的。我院嗎啡類制劑2009～2011各年度總用量均遠大于其他品種，且逐年增多，說明我院在惡性癌痛治療方面用藥符合WHO要求。

緩、控釋劑型較即釋劑型鎮(zhèn)痛作用維持時間長，效果好，與注射劑相比不易產(chǎn)生依賴性，不良反應小，而且口服給藥也是WHO三階梯止痛原則的要求。我院2009～2011各年度門診嗎啡緩釋片銷量總金額、DDDs及處方量構(gòu)成比均排第一位，嗎啡即釋片僅在住院患者藥物劑量滴定時應用。

濮陽地區(qū)經(jīng)濟較為落后，大多癌癥患者來自農(nóng)村，嗎啡注射液因其適中的DDC及良好的鎮(zhèn)痛效果而為醫(yī)師和患者接受，我院臨床仍有較大用量。2011年銷量總金額、DDDs均居第二位，處方量2009年居第一位，2010～2011年均居第二位。但門診患者長期使用注射劑，既不符合無創(chuàng)給藥原則，也增加了患者其他購藥成本。

羥考酮控釋片較嗎啡有更高的生物利用度，是嗎啡緩釋片的3倍以上，其血漿濃度穩(wěn)定，藥物峰谷波動小，具有雙相吸收模式(即釋成分-控釋成分)，口服安全性高，不良反應少，臨床推薦劑量下無成癮性［4］，但其價格遠高于其他鎮(zhèn)痛藥物，銷量總金額2009～2010年居第2位，2011年居第3位，處方量2009～2011年均居第3位，顯著增加了患者經(jīng)濟負擔。

目前，低劑量起始的強阿片類藥物逐漸用于中度疼痛的起始治療用藥，克服了傳統(tǒng)劑型非甾體類藥的天花板效應，便于調(diào)整劑量，而且當病情進展，疼痛加重時，患者也不必進行阿片類藥物轉(zhuǎn)換。因此，我院強阿片類藥物(嗎啡、羥考酮)用藥金額占總鎮(zhèn)痛藥物金額比例逐年增加，2009～2011年分別達96.8%、97.74%、97.83%，兩藥的DDDs占總量分別達86.16% 、87.71% 、87.60% 。

可待因、布桂嗪均屬于第二階梯藥物?？纱蜴?zhèn)咳作用強而迅速，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/12～1/7，我院主要用于伴有劇烈無痰干咳的肺癌患者鎮(zhèn)痛治療，各年度用量略有起伏。

布桂嗪為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度雖為嗎啡的1/3，但因價格低廉，我院臨床2009～2011年用量逐年增長，2011年布桂嗪的DDDs已超過羥考酮。

鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10～1/8，鎮(zhèn)痛作用維持時間短，有輕微的阿托品樣作用，可使心率增加，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長，肝腎功能不全者可增加其神經(jīng)毒性和腎毒性，因此，WHO已將哌替啶列為癌痛患者不推薦用藥，我院僅在2010年有極少量應用。

3.2 存在問題及分析 門診注射劑使用比例較高。事實上，決定療效的是血藥濃度，而非給藥途徑。靜脈給藥的優(yōu)勢在于首劑起效更快或劑量滴定，只要劑量相同，口服與靜脈給藥同樣有效，但靜脈用藥更容易產(chǎn)生不良反應。

個別處方給藥方法不合理，如:硫酸嗎啡緩釋片10 mg tid，po。緩釋劑的特點在于藥物緩慢釋放，維持時間。一天三次給造成患者服藥時間不確定，存在時間疊加或缺失。

個別患者的處方劑量增減隨意性大，或隨意更換藥物。事實上，如果阿片類藥物劑量不足，只會帶來沒有任何收益的風險，長期疼痛刺激會在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成疼痛記憶，并建立病理性背角反射，導致外周傷害性感受器的敏感性增強。需減少或停用阿片類藥物時，則應逐漸減量，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當于口服嗎啡30 mg的藥量，繼續(xù)用藥2 d后可停藥。

4 結(jié)論

我院門診癌痛患者麻醉藥品使用基本合理，對癌痛患者進行了按階梯及個體化給藥，但也存在不足，如注射劑用量仍較大，不符合無創(chuàng)給藥原則;處方未標明疼痛程度，難以對用藥合理性進行判別;個別處方開具不規(guī)范;隨意增減劑量;未根據(jù)滴定法進行劑量調(diào)整;缺乏對疼痛及藥物效應進行動態(tài)評估等。

應進一步加強《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《癌癥三階梯止痛指導原則》等知識的培訓和學習，加強對麻醉藥品處方的干預和管理，提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。

［1］ 胡文俊，周麗瓊，黃文濤，等.我院2008-2010年麻醉藥品應用分析.中國藥物警戒，2012，9(1):35-37．

［2］ 石春生.2009～2011年我院麻醉藥品應用分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(7):594-596．

［3］ 孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則.第2版.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:1．

［4］ 李春燕，孫呈祥.奧施康定片鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，14(5):611-612．

457000濮陽市人民醫(yī)院