沙國強 肖澤勇 江勇 龔兆榮 羅友林

門急診患者危重癥的篩查及處理

沙國強 肖澤勇 江勇 龔兆榮 羅友林

目的通過探索制定的潛在危重癥患者的篩查程序，減少臨床上的誤診誤治，提高危重癥的救治成功率。方法選取2010年1月至2012年1月急診治療的危重癥患者292例，采用APACHE II評分系統(tǒng)評分并計算預(yù)計死亡危險度，比較其與患者實際病情轉(zhuǎn)歸的差異。結(jié)果①存活患者的APACHE II評分與預(yù)計死亡危險度均明顯低于死亡患者(t=7.94，t=9.40;P＜0.05;)②有患者的APACHE II評分下的預(yù)計死亡危險度為13.81%，實際病死率為9.9%，經(jīng)校準(zhǔn)度衡量，無明顯差異(P＞0.05)，提示APACHE II評分對于預(yù)后的分析較為準(zhǔn)確。結(jié)論潛在危重癥患者的篩查程序，能快速篩選出需要緊急搶救的危重患者，提高搶救效益及質(zhì)量。

門診急診;危重癥;篩查;APACHE II評分

門急診是醫(yī)院工作的前沿是實現(xiàn)醫(yī)院救死扶傷的第一線，危重癥患者因病情危重進展迅速，必須立即搶救，但有些潛在危重癥就診時貌似普通患者，但其實質(zhì)病情兇險，如不立即篩選出來搶救治療，可造成嚴(yán)重后果。因此探索制定一套潛在危重癥篩查及處理的分診及急診診療程序，就顯得尤為重要。預(yù)期該研究能使各種危重癥得到及時搶救，防止醫(yī)療差錯及糾紛，其具有實用性強易操作特點有較好社會效益。本次研究采用APACHE II評分方法，對于門急診患者的病情的轉(zhuǎn)歸預(yù)測較好，現(xiàn)敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2012年1月門診急診收治的危重癥患者292例，其中男149例、女143例，年齡范圍為18～92歲，平均年齡(51.29±18.32)歲，患者患循環(huán)系統(tǒng)疾病74例，呼吸系統(tǒng)疾病88例，消化系統(tǒng)疾病69例，泌尿系統(tǒng)疾病24例，敗血癥5例，中毒性疾病和其他疾病32例。

1.2 實施方法患者就診后按文獻(xiàn)方法［1］收集、記錄患者的生理參數(shù)、變量和主要診斷，計算評分及預(yù)計死亡危險度。對于生命體征不穩(wěn)，神智較差患者加強生命體征的監(jiān)測及動態(tài)觀察，并注意患者精神狀態(tài)的變化;注意結(jié)合患者的心腦血管系統(tǒng)的既往史，并完善的相關(guān)檢查，例如胸腹不適的中老年患者的應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查等等。

2 結(jié)果

2.1 死亡與存活患者平均APACHE II評分的比較:存活患者263例，死亡29例，存活患者APACHE II評分為(11.26± 6.32)，死亡危險度為(14.89±13.60)%，死亡患者APACHE II評分為(22.66±7.30)，死亡危險度為(40.93±18.06)%，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，存活患者的評分與危險度均明顯低于死亡患者(t=7.94，t=9.40;P＜0.05)。

2.2 APACHE II評分下患者的預(yù)后構(gòu)成與實際轉(zhuǎn)歸分析(見表1):所有患者的APACHE II評分下的預(yù)計死亡危險度為13.81%，實際病死率為9.9%，經(jīng)校準(zhǔn)度衡量，無明顯差異(P＞0.05)，提示APACHE II評分對于預(yù)后的分析較為準(zhǔn)確。

表1 APACHE II評分下患者的預(yù)后構(gòu)成與實際轉(zhuǎn)歸分析

3 討論

各級醫(yī)院未完全建立起規(guī)范的分級診療制度，導(dǎo)致門急診中一些患者病情延誤，錯失最佳搶救時機。本次研究中立足于我院現(xiàn)有的診斷設(shè)備，結(jié)合APACHE II評分方法，對門急診患者的主要癥狀、體征以及生理參數(shù)等指標(biāo)進行加權(quán)或賦值，量化評價危重病的嚴(yán)重程度，預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，預(yù)后或死亡的危險性，使臨床醫(yī)生對于患者病情評估和預(yù)測客觀、科學(xué)。

許多臨床研究表明APACHEⅡ評分?jǐn)?shù)值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，分值越高，預(yù)后越差。本次研究中10分以下的患者病死率為0%，而10～15分病死率達(dá)9.1，16～20分病死率為13.9%，21～25分病死率達(dá)52.6%，超過30分以上病死率達(dá)100%，比其他學(xué)者報道相比稍偏高［2］，分析原因在于收治的患者以老年危重患者居多，常見癥狀包括神經(jīng)科急癥和各型休克等，因此預(yù)后較差，APACHEⅡ評分相對較高。

本次研究發(fā)現(xiàn)，存活患者的評分與危險度均明顯低于死亡患者，說明APAPCHEⅡ評分可以有效地評價患者的預(yù)后，對急重癥的治療和監(jiān)護具有重要的臨床指導(dǎo)意義，因此，臨床上評分高于15分的患者應(yīng)加強生命體征等監(jiān)護、及時處理并發(fā)癥以降低病死率。國內(nèi)學(xué)者［3］對重癥急性胰腺炎患者進行APACHEⅡ評分發(fā)現(xiàn)，連續(xù)動態(tài)的評分能反映患者的病情變化并及時體現(xiàn)治療措施的有效性。還有學(xué)者［4］對急性呼吸衰竭并使用呼吸機無創(chuàng)正壓通氣的患者進行相關(guān)的臨床研究，結(jié)果提示APACHEⅡ評分對預(yù)后有準(zhǔn)確性較高，可作為慢性阻塞性肺部疾病(COPD)引起急性呼吸衰竭的預(yù)后指標(biāo)。有報道研究APACHE評分與COPD患者存活率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分與COPD患者預(yù)后生存率具有相關(guān)性。在控制了患者的吸煙史等影響因素后，APACHEⅡ評分成為影響患者3年存活率的獨立相關(guān)因素。

國內(nèi)外的許多研究表明［5］，APACHEⅡ評分系統(tǒng)在低分區(qū)域的死亡危險度較實際病死率高，本次研究與之相符。有學(xué)者應(yīng)用大樣本量試驗重新評價了APACHEⅡ等四種評分系統(tǒng)，提出新的統(tǒng)計學(xué)方法以及參數(shù)權(quán)重，較原評分系統(tǒng)稍有改善，我們認(rèn)為，實際操作中應(yīng)將患者的各項生命體征，實驗室檢查的動態(tài)變化結(jié)合APACHEⅡ評分進行疾病的預(yù)測，進一步提高準(zhǔn)確性。

［1］Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system.Crit Care Med，1985，13:818 829．

［2］陳兵，張璐.危重病患者血乳酸水平與APACHEⅡ評分相關(guān)性研究.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26:63．

［3］朱嶺，全卓勇.動態(tài)APACHEⅡ評分和POSSUM評分在重癥急性胰腺炎治療中的聯(lián)合應(yīng)用.中國實用外科雜志，2004，24: 113-115．

［4］王長遠(yuǎn)，李俊芬，王晶，等.SIRS評分與APACHEⅡ評分預(yù)測急診危重病人預(yù)后的研究.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29(1 c): 1-2．

［5］梁建業(yè)，晁顏公，孫寶權(quán)，等.SAPSⅡ、MPMⅡ、APACHEⅡ與ISS用于ICU創(chuàng)傷患者的比較.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13 (2):117 118．

Emergency department screening and treatment of critically ill patients

SHA Guo-qiang，XIAO Ze-yong，JIANG Yong，GONG Zhao-rong，LUO You-lin.Guangdong Province Guangzhou Medical College affiliated Shenzhen Shajing hospital emergency department，Shenzhen 518104，China

ObjectiveTo explore the development of potential by critically ill patients screening program，reduce clinical misdiagnosis and mistreatment，improve the success rate of treatment of critically ill patients.MethodsFrom 2010January-2012January of emergency treatment of292 critically ill patients，using APACHE II scoring system and the calculation of the expected score of risk of death of patients，compared with the actual prognosis difference.ResultsThe survival in patients with APACHE II score and predict risk of death were significantly lower than those of dead patients(t=7.94，t=9.40;P＜0.05;APACHE)the patients with II score of expected death risk was 13.81%，the mortality rate was 9.9%，the calibration measurement，no difference(P＞0.05)，APACHE II prompts for prognostic analysis more accurate score.Conclusion The potential of critically ill patients with the screening procedures，can quickly screen out need for emergency rescue of critically ill patients，improving the rescue efficiency and quality．

Outpatient emergency;Critically ill;Screening;APACHE II score

深圳市寶安區(qū)科技計劃項目(項目編號:20110408035)

518104廣東省廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院急診科

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)APACHEⅡ評分包括三方面，分值范圍為0-71分，公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。①急性生理評分(APS)，包括十二項生理指標(biāo)和Glasgow昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)等。②將年齡分為五個階段進行評分計算。③慢性健康狀況評分(CHS)，包括患者的各器官或者系統(tǒng)嚴(yán)重障礙，慢性衰竭性疾病者。上述三部分總和為APACHEⅡ總分，越高則病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法研究中的所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用校準(zhǔn)度和分辨度來衡量APACHEⅡ?qū)Σ∏榈脑u價效力的計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較不同預(yù)后患者APACHEⅡ評分和死亡危險度的差異，組間對比采用t檢驗，實際病死率與預(yù)計死亡危險度吻合度的評價采用校準(zhǔn)度來衡量，使用Hosmer Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗［3］，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。