張輝 張超 梁鴻 李國(guó)慶 田鵬 王志凱 王旺河

防粘連復(fù)合補(bǔ)片腹腔內(nèi)平鋪術(shù)治療腹壁巨大切口疝11例臨床分析

張輝 張超 梁鴻 李國(guó)慶 田鵬 王志凱 王旺河

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2% ～11%［1］。切口疝的修補(bǔ)手術(shù)復(fù)雜，尤其是對(duì)于疝環(huán)直徑≥10 cm的巨大切口疝的修補(bǔ)是一項(xiàng)較為困難的手術(shù)［2］。本研究回顧性分析2008年07月至2010年10月河南省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的11例腹壁巨大切口疝患者的臨床資料，應(yīng)用防粘連復(fù)合補(bǔ)片腹腔內(nèi)平鋪術(shù)(IPOM)的修補(bǔ)方法，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男6例，女5例，年齡51～80歲(中位年齡66歲)，患者合并癥、原手術(shù)類(lèi)型、距上次手術(shù)時(shí)間、切口疝部位和疝環(huán)大小具體見(jiàn)表1。本組切口疝均為初發(fā)疝，無(wú)復(fù)發(fā)疝患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者除入院常規(guī)檢查外，常規(guī)行血?dú)夥治?、肺功能檢查以了解呼吸功能;所有患者行腹部側(cè)臥位的CT或MRI檢查，了解腹壁缺損部位、大小、有無(wú)和腹腔內(nèi)腸管網(wǎng)膜組織粘連，并計(jì)算疝囊與腹腔容積比值;術(shù)前逐步將疝內(nèi)容物還納腹腔，多頭腹帶加壓包扎至少2周，做適應(yīng)性鍛煉。適當(dāng)處理合并癥，最大限度保障手術(shù)安全。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。沿原手術(shù)切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，去除原手術(shù)切口處瘢痕和鋒線等異物;切開(kāi)疝囊，進(jìn)入腹腔，游離腹腔內(nèi)粘連，遵循“寧傷腹壁不傷腸管”的原則，保護(hù)腸管以防手術(shù)區(qū)域的污染，至少游離疝環(huán)周?chē)?～8 cm。選擇適合缺損大小的防粘連復(fù)合補(bǔ)片，要求是至少超出腹壁缺損5～8 cm的范圍。根據(jù)患者腹腔內(nèi)粘連情況選擇開(kāi)放式IPOM或腹腔鏡輔助下IPOM的手術(shù)方式。

開(kāi)放式IPOM體外在防粘連復(fù)合補(bǔ)片聚丙烯面的周邊預(yù)置不可吸收單股縫線，間距2～3 cm;組織鉗夾持腹壁暫時(shí)合攏切口后將補(bǔ)片平鋪于腹壁外，記號(hào)筆在縫線對(duì)應(yīng)處外側(cè)1～2 cm處標(biāo)記;補(bǔ)片平鋪于腹腔內(nèi)，聚丙烯面向體表側(cè)，防粘連涂層面向腹腔;體表標(biāo)記點(diǎn)處鉤針將預(yù)置縫線勾出，皮下打結(jié)，使補(bǔ)片鋪平充分展開(kāi);放置引流管于補(bǔ)片和腹膜之間，縫合疝囊、皮下組織和皮膚，必要時(shí)可切除多余皮膚進(jìn)行腹壁塑形。

腹腔鏡輔助下IPOM防粘連復(fù)合補(bǔ)片聚丙烯面的中心預(yù)置絲線后將其置入腹腔，視缺損部位盡量遠(yuǎn)離缺損部位開(kāi)放直視下置入10 mm Trocar(觀察孔)和2個(gè)5 mm Trocar(操作孔)，縫合疝囊和腹壁，關(guān)閉腹腔。接CO2氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg;腹腔鏡直視下在疝缺損部位中心將縫線用鉤針勾出腹壁外，提緊將補(bǔ)片提至靠近腹壁，用5 mm螺旋形疝補(bǔ)片固定器分兩圈妥善固定，釘距2 cm;補(bǔ)片四角及邊的中點(diǎn)處單股不可吸收縫線全層貫穿縫合固定。如觀察孔側(cè)補(bǔ)片釘合固定困難，可在補(bǔ)片的對(duì)側(cè)增加Trocar，以利固定。放除氣腹，退出Trocar。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3日，密切監(jiān)護(hù)患者心肺功能，常規(guī)腹帶加壓包扎3個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

11例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70～180 min，出血量50～200 ml，術(shù)后住院時(shí)間7～14 d，2例患者術(shù)后有皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸治療后治愈;5例患者術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)手術(shù)修補(bǔ)區(qū)域腹壁疼痛，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥(具體見(jiàn)表1)。11例患者術(shù)后隨訪10～26個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表1 本組11例患者臨床資料

3 討論

腹壁巨大切口疝因?yàn)槭中g(shù)復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥發(fā)生高等原因，目前治療上仍較困難，且存有較大爭(zhēng)議［3］。按補(bǔ)片放置層次的不同，主要有肌鞘前修補(bǔ)(Onlay)法、肌肉間修補(bǔ)(Inlay)法、肌后和腹膜前修補(bǔ)(Sublay)法、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入(IPOM)法4種修補(bǔ)方法。后兩種修補(bǔ)方法的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)較前兩種修補(bǔ)方法低，臨床上最為常用［4］。IPOM法修補(bǔ)腹壁切口疝無(wú)需對(duì)疝囊及周?chē)M織進(jìn)行分離，只需直接切開(kāi)疝囊，手術(shù)操作簡(jiǎn)單;另外補(bǔ)片直接置入腹腔，前方有較為堅(jiān)強(qiáng)的腹壁組織阻擋，更為符合人體工程學(xué)原理，允許置入更大的補(bǔ)片，可適用于更大的腹壁缺損的修補(bǔ)。但是，IPOM法修補(bǔ)必須使用防粘連復(fù)合補(bǔ)片，價(jià)格較為昂貴，這是目前限制此種方法臨床廣泛使用的原因。

IPOM置入補(bǔ)片有開(kāi)放式和腹腔鏡兩種方法。巨大腹壁切口疝因?yàn)轲弈揖薮?、疝?nèi)容物多為腸管和網(wǎng)膜且存在粘連、腹壁缺損大局部存在張力等因素，完全腹腔鏡下修補(bǔ)較為困難;而開(kāi)放式IPOM手術(shù)又存在補(bǔ)片不易展平和固定，往往存在補(bǔ)片上的縫線和體表標(biāo)記點(diǎn)存在錯(cuò)位的情況，不如腹腔鏡下補(bǔ)片的放置和固定方便。特別是針對(duì)發(fā)生于劍突下的M1型、發(fā)生于肋緣下的L1型、發(fā)生于脅腹部的 L2型和發(fā)生于恥骨上的M5型切口疝這些腹壁邊緣部位的切口疝，開(kāi)放式IPOM因?yàn)楦贡诮馄实南拗?，無(wú)法將補(bǔ)片的邊緣與腹壁妥善固定。本研究中7例患者我們采用腹腔鏡輔助下的IPOM的方法，開(kāi)放式手術(shù)完成疝囊的切開(kāi)和游離后采用采用腹腔鏡下的補(bǔ)片的固定和全層貫穿縫合，減少了手術(shù)中放置和固定補(bǔ)片難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，取得了良好效果。

腹壁邊緣部位的切口疝修補(bǔ)時(shí)補(bǔ)片的覆蓋和固定十分困難，主要原因有兩點(diǎn)，一是補(bǔ)片邊緣沒(méi)有足夠的覆蓋空間，二是腹壁邊緣存在特殊解剖結(jié)構(gòu)，如髂血管、結(jié)腸、肋弓和膈肌等;在本研究中，我們采用腹腔鏡輔助的方法，腹腔鏡直視下避開(kāi)這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)，將補(bǔ)片邊緣妥善固定。上腹部的M1和L1型切口疝，我們把肝圓韌帶和肝鐮狀韌帶游離后，將補(bǔ)片插入肝臟的膈面，并固定在肋緣下的腹壁部位，補(bǔ)片的上緣被肝臟托起不予固定;而下腹部的L2和M5型切口疝，我們將補(bǔ)片固定在恥骨束韌帶，必要時(shí)將腹膜前膀胱恥骨間隙打開(kāi)，將補(bǔ)片插入此間隙后關(guān)閉腹膜。這樣就可以避開(kāi)重要的解剖結(jié)構(gòu)而將補(bǔ)片妥善固定，取得了很好的臨床效果。

為最大限度的減少術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn):①選擇合理的修補(bǔ)材料，IPOM必須使用防粘連復(fù)合補(bǔ)片，使用中要分清防粘連涂層面和聚丙烯面。②補(bǔ)片的尺寸要足夠大，至少要超越腹壁缺損5～8 cm的距離。③補(bǔ)片盡量在腹腔內(nèi)展平并妥善固定，要有至少4～8針的全層貫穿縫合。

通過(guò)本研究我們認(rèn)為，應(yīng)用防粘連復(fù)合補(bǔ)片治療腹壁巨大切口疝是一種安全有效的手術(shù)方法，特別是腹腔鏡輔助下IPOM能減少手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案).外科理論與實(shí)踐，2004，9(1):85．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案.中華外科雜志，2004，42(14):834-835．

［3］ 唐健雄.腹壁巨大切口疝手術(shù)方法的選擇.腹部外科，2009，22(3):133-134．

［4］ 唐健雄.腹壁切口疝診斷和治療中幾個(gè)值得注意的問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(12):1012-1014．

［5］ Muysoms FE，Miserez M，Kingsnorth A，et al.classification of primary and incisional abdominal wall hernias.Hernia，2009，13(4):407-414．

450003 河南省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科/河南省腹腔鏡研究與治療中心