◆曹金紅 陳禹潭* 劉智明 周堂波

曹金紅1 陳禹潭1* 劉智明1 周堂波2

1 武漢市同仁醫(yī)院 湖北 武漢 430060

2 武漢理工大學(xué) 湖北 武漢 430070

傳統(tǒng)醫(yī)院評審的突出問題是評價方法的缺陷。由于在評價過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評價者不能在評價期內(nèi)準(zhǔn)確判斷資料的真實(shí)性和有效性，導(dǎo)致評價結(jié)果不準(zhǔn)確、不 公 平［1］。2011 年 4月 22日，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于印發(fā) ＜三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)＞的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)，預(yù)示著新一輪醫(yī)院評審工作的全面啟動。湖北省武漢市同仁醫(yī)院為了更好的迎接三級醫(yī)院評審，結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》要求，在醫(yī)院感染方面，根據(jù)2011年院感科數(shù)據(jù)，選擇ICU的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator－Associated Pneumonia，VAP)患者作為追蹤對象，運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查，現(xiàn)報告如下。

1 追蹤方法學(xué)的概述

追蹤方法學(xué)(Tracking Methodology，TM)是過程管理的方法學(xué)，是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法，是“以病人為中心”的評價方法。2006年，美國聯(lián)合評審委員會(JCAHO)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價，JCI第四版(2011年)標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例從第三版的30%提升到70%，成為JCI評價中最主要的評價方法之一［2－3］。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市共11家醫(yī)院通過JCI評審。在評審過程中，評審者通過收集醫(yī)院數(shù)據(jù)，利用超過50%～60%的時間聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，從病人和評審者的雙重角度發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問題，以保證評價的客觀、公平和公正，真實(shí)反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。追蹤方法包括個案追蹤、系統(tǒng)追蹤以及兩者的綜合應(yīng)用。其中，系統(tǒng)追蹤主要從藥物管理 、醫(yī)院感染、質(zhì)量安全改進(jìn)和設(shè)備安全等4方面著手。靈活性是追蹤的關(guān)鍵，它使受評單位無從準(zhǔn)備，只有培養(yǎng)和訓(xùn)練內(nèi)部評審員，把自我檢查當(dāng)作例行工作，全面提升醫(yī)院的質(zhì)量與安全，才能不斷持續(xù)改進(jìn)。

2 追蹤方法學(xué)在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用

首先，評鑒專家通過查閱文件或數(shù)據(jù)資料，了解醫(yī)院感染情況;其次，以醫(yī)院感染典型病例為案例，從當(dāng)天醫(yī)院感染重點(diǎn)科室住院病人中隨機(jī)挑選一個或幾個病情較復(fù)雜的感染病人，審查病歷，并跟隨病人就醫(yī)全過程。對與病人有過接觸的各部門進(jìn)行訪查，對病人的就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備及服務(wù)等進(jìn)行全面評估，以便了解重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染預(yù)防與控制情況。

2011年同仁醫(yī)院院感科的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示:感染率排名前5位的科室是ICU、腦外科、燒傷科、神內(nèi)科和綜內(nèi)科;感染率排名前6位的部位是下呼吸道、皮膚、泌尿道、上呼吸道、血液和手術(shù)切口。其中，以ICU的下呼吸道感染率最高。

3 案例分析

3.1 病區(qū)及病例選擇

根據(jù)2011年院感科監(jiān)測數(shù)據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)資料［4］，選擇 ICU病區(qū)中的1名VAP患者作為追蹤病例。

3.2 VAP 患者追蹤

評鑒專家沿著所選病人所走過的路徑(ICU→收費(fèi)處→檢驗(yàn)科→放射科→感染科→供應(yīng)室→營養(yǎng)科)，實(shí)地訪查一線工作人員，了解病人的就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備及照護(hù)等情況，并進(jìn)行全面審查和評估，以確認(rèn)病人的感染風(fēng)險。訪查的主要內(nèi)容有:(1)訪問負(fù)責(zé)病人的相關(guān)人員;(2)觀察病人的治療過程和治療計(jì)劃的制訂過程;(3)觀察用藥過程;(4)觀察感控情況;(5)各單元的數(shù)據(jù)和質(zhì)量改進(jìn)情況;(6)觀察環(huán)境對安全的影響及員工在降低風(fēng)險方面的作用;(7)醫(yī)療設(shè)備的配備、維護(hù)及相關(guān)人員的資質(zhì);(8)與病人或家屬交談，核實(shí)具體問題;(9)觀察各科室就診流程銜接情況等。在個案追蹤過程中，如發(fā)現(xiàn)問題在系統(tǒng)追蹤時進(jìn)一步探索，以便為其它追蹤檢查提供參考?；颊咦粉櫟貓D如圖1所示。

3.3 存在問題分析

根據(jù)追蹤地圖，應(yīng)用追蹤方法學(xué)對選定患者進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題如下:

(1)感染監(jiān)測方法、監(jiān)測質(zhì)量評價和防控措施等存在不足。表現(xiàn)在:①監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)方法單一，未進(jìn)行科室間、醫(yī)院間的對比分析;②醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)不完善;③醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識淡薄;④未建立有效的反饋整改機(jī)制。

(2)各部門和科室間相互銜接不暢。各相關(guān)科室的溝通不暢，急診流程不暢，導(dǎo)致患者救治延遲。

(3)病歷書寫規(guī)范有待加強(qiáng)。存在病歷缺項(xiàng)，病歷首頁不完整，書寫不及時等問題。

(4)感染性材料的管理和流程有待規(guī)范。如工作人員對材料潛在危害缺乏了解，未做好標(biāo)準(zhǔn)隔離;處理流程不合理，廢棄標(biāo)本或培養(yǎng)物未經(jīng)高壓滅菌等。

圖1 患者追蹤地圖

(5)營養(yǎng)科建設(shè)滯后。由于管理層對營養(yǎng)工作的重視程度不夠，科室投入嚴(yán)重不足，條件較差，設(shè)備陳舊，不能滿足病人的營養(yǎng)治療需求。

3.4 持續(xù)改進(jìn)

組建以分管院長為組長的品管圈，針對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行討論。每次品管圈會議都設(shè)定一個問題，圈員圍繞主題各抒己見，形成PDCA循環(huán)。為了加強(qiáng)整改力度，組建由各科主任組成的督查專家組定期檢查，評估成績納入科主任考核，獎優(yōu)罰劣。應(yīng)用尋找問題(追蹤方法學(xué))→探討解決(品管圈)相結(jié)合的管理模式，集中、有序、有效地解決存在問題，持續(xù)改善服務(wù)品質(zhì)，使醫(yī)院管理整體水平大幅度提高。具體整改措施包括:

(1)加大管理力度?？剖夜芾砹鞒袒?，如遇緊急情況，由總值班協(xié)調(diào)各科室、部門，保障檢查、設(shè)備及物資供給充分等，使各部門和科室間相互銜接順暢。

(2)加強(qiáng)溝通，優(yōu)化流程。加強(qiáng)ICU與相關(guān)科室間的溝通，啟用綠色通道記錄單，制定合理流程，旨在縮短搶救滯留時間，為患者的救治贏得時間。

(3)落實(shí)獎懲。嚴(yán)格執(zhí)行科室考核獎懲制度。醫(yī)務(wù)處每月抽查各科歸檔病歷和運(yùn)行病歷，對丙級、乙級病歷進(jìn)行罰款。抽查病歷按平均分從高到低排序，每月公示。加強(qiáng)和完善科主任→上級醫(yī)生(主診醫(yī)生)→病歷質(zhì)控員三級質(zhì)控檢查。上級醫(yī)生每天檢查病歷書寫的及時性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。

(4)加強(qiáng)感染防控力度。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，查找接觸傳播疾病的實(shí)例，提高自我防護(hù)意識;成立科室院感監(jiān)控小組，加強(qiáng)監(jiān)督及監(jiān)測;采用病例對照研究、隊(duì)列研究等流行病學(xué)方法，進(jìn)行監(jiān)測項(xiàng)目設(shè)計(jì);對院感資料進(jìn)行分析，得出感染統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);加強(qiáng)監(jiān)測系統(tǒng)與監(jiān)測質(zhì)量的評價，改進(jìn)監(jiān)測程序，降低漏報率，并對結(jié)果進(jìn)行反饋與改進(jìn)等。

(5)加強(qiáng)感染性材料管理。指定專人負(fù)責(zé)，監(jiān)控感染性材料外流;建立感染性材料登記冊，嚴(yán)格無菌操作，請購與銷毀需經(jīng)科主任審批;感染性材料使用完畢，必須先經(jīng)滅菌、消毒處理后再清洗。

(6)加強(qiáng)營養(yǎng)科建設(shè)。加大資金投入和監(jiān)管力度;建立合理人才梯隊(duì)，促進(jìn)營養(yǎng)人才合理配置;提供培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會，提高現(xiàn)職營養(yǎng)人員素養(yǎng)。

4 結(jié)語

在醫(yī)院感染管理方面，充分利用現(xiàn)代化監(jiān)測手段，實(shí)時主動地監(jiān)測、追蹤和分析醫(yī)療感染風(fēng)險和感染趨勢，及時發(fā)現(xiàn)有重要流行病學(xué)意義的感染問題，制訂預(yù)防措施，積極改進(jìn)，可從醫(yī)院整體管理層面減少感染危險，增進(jìn)患者安全［6］。國際經(jīng)驗(yàn)和我院實(shí)踐證明，在我國醫(yī)院評審管理工作中引入追蹤方法學(xué)，能更加真實(shí)的反映醫(yī)院的整體水平，有利于找出各環(huán)節(jié)存在的潛在問題，從而擬定對策，有針對性地提高醫(yī)院的管理水平，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，提高患者滿意度。

［1］劉庭芳.我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的制度變遷與路徑選擇［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5):31 －34.

［2］美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會，編著.陳同鑒，王 羽，周 簡，等，譯.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［3］JCI.Joint Commission InternationalAccreditation Hospitals，Survey processGuide［M］.4th edition.Department of Publication Joint Commission Resouces，Inc.Oakbrook Terrace，2011.

［4］謝勇前.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因分析與護(hù)理對策［J］.臨床肺科雜志，2010，15(10):1515 －1516.

［5］索繼江，劉運(yùn)喜，鮮于舒銘，等.引入追蹤方法學(xué)進(jìn)行醫(yī)院感染防控效果評價［J］.中國醫(yī)院，2011，15(11):15－16.

［6］索繼江，杜明梅，邢玉斌，等.基于醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)的交互平臺設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(20):4293－4295.