◆鄭士楠 馬晶淼

鄭士楠 馬晶淼

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 天津 300052

1 選題理由

現(xiàn)今醫(yī)療體系均強調(diào)病人安全［1］。非 計 劃 性 拔 管 (Unplanned Extubation，UEX)屬于重癥監(jiān)護室的高危險性、高發(fā)性事件［2］，一旦發(fā)生，可能造成患者損傷、住院天數(shù)延長、費用增加等，甚至危及患者生命;同時增加了重新置管率，感染機率大大提高［3］。ICU作為譫妄高發(fā)科室，患者一旦發(fā)生意識障礙，拔管率會大幅度增加。范河谷等［4］指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室(SICU)主要收治心胸及其它外科系統(tǒng)相關(guān)疾病術(shù)后患者，此類患者所帶管路較多，且大多易發(fā)生譫妄，如何降低其非計劃性拔管發(fā)生率成為亟需解決的課題。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

據(jù)統(tǒng)計，2009年1～9月我科術(shù)后住院置管患者共588人，有165人發(fā)生 ICU譫妄，發(fā)生率為28.1%;共計發(fā)生非計劃性拔管18例，其中17例為患者譫妄時自行拔管，僅1例為患者嘔吐使胃管改變位置致重新置管，護理人員不可控。譫妄患者非計劃性拔管發(fā)生率為10.30%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，17例非計劃性拔管患者中，需面部固定的導管胃管及十二指腸管拔出率較高，見表3。

表3 17例譫妄患者置管分布

4 目標設(shè)定與可行性分析

有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為 MICU9.5%、ICU4.2%、SICU 2.6%［5］。這表明我院 ICU 譫妄患者UEX發(fā)生率仍有較大降低空間。為此，經(jīng)過小組討論，結(jié)合科室實際，將活動目標設(shè)定為:將ICU譫妄患者UEX發(fā)生率降低到9%以下，以更好地確?；颊甙踩?，見圖1。

首先，小組成員均為本科學歷、護師以上職稱，有著豐富的臨床工作經(jīng)驗;其次，譫妄患者UEX發(fā)生率高的影響因素多是可控的，如護理人員經(jīng)驗不足、缺乏培訓等。鑒于此，我們認為，在領(lǐng)導的大力支持及全組成員的共同努力下，活動目標是可以實現(xiàn)的。

圖1 活動前與活動目標比較

5 原因分析(圖2)

圖2 ICU譫妄患者UEX發(fā)生率高的原因

6 要因確認(表4)

表4 要因確認

7 對策制定(表5)

表5 對策表

8 實施

實施一:加強培訓

(1)通過查閱文獻、借鑒同行經(jīng)驗、邀請專家授課等，加強對護士的培訓，增加其ICU護理相關(guān)知識，提升其素養(yǎng)。培訓內(nèi)容包括:用風險分層工具確定患者風險程度(見圖3)［5］，識別高?；颊撸皶r采取確實有效的固定及約束方法;根據(jù)不同病種建立管路分級(見表6)，識別高危管路，嚴防管路脫落;改變雙手約束的單約束模式，必要時采取兩種或兩種以上的約束器具(如約束手套、約束帶、約束大單等)，加強高?；颊叩募s束，并針對不同高危管路采取不同約束方法等。

(2)成立安全小組，每月召開安全討論會，針對發(fā)生的UEX事件進行討論，找出原因，總結(jié)經(jīng)驗，提出改進建議，并定期考核。

實施二:減少噪音

(1)將各類機器報警聲調(diào)至最小。夜間護士可根據(jù)儀器上的燈光閃爍識別報警;搶救時使用屏風遮蓋，以避免對其他病人的干擾，從而提高患者睡眠質(zhì)量。

(2)護士在工作中做到“四輕”，即“操作輕、走路輕、說話輕、關(guān)門輕”。

9 效果驗證

圖3 ICU患者故意拔管風險評估分割評分(界限)圖

表6 管路分級

據(jù)統(tǒng)計，2010年SICU住院置管患者共609人，有151名患者發(fā)生譫妄，發(fā)生率為24.8%;共計發(fā)生13起UEX事件(見表7)，均為譫妄患者在意識不清時拔管，譫妄患者UEX發(fā)生率為8.61%，達到了活動目標，見圖4。

表7 活動后13例譫妄患者UEX管路分布

圖4 ICU譫妄患者UEX發(fā)生率活動前后比較

10 鞏固措施

在對2010年發(fā)生的13起UEX事件分析中發(fā)現(xiàn)，高危管路分布在面部的胃管及十二指腸管患者，在術(shù)后拔除氣管插管后清醒狀態(tài)下仍出現(xiàn)了較高的拔管率。為此，護理人員進行了情景實驗，以尋求進一步改進措施。通過情景實驗發(fā)現(xiàn)，在采取有效約束的同時，對于部分肢體活動靈活、有暴力拔管傾向的患者的雙手仍有可能觸摸到面部導管。因此，對此類患者采取約束時注重保持其雙手特定的伸展度，這樣即使患者雙手可觸摸到導管，但也因不能握拳而無法拔除導管。在活動的鞏固階段，大力推廣了加強型約束手套。約束手套又稱手襪套，將其套在患者的腕部或踝部，約束帶繞腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)并打死結(jié)，松緊以容入2指為宜，將布帶固定在床欄以下［6］，以進一步降低 ICU譫妄患者UEX發(fā)生率。

11 小結(jié)

活動證明，充分認識UEX風險因素，對UEX事件進行全面系統(tǒng)分析，并積極采取預見性的醫(yī)療護理措施，是保證患者置管安全、降低UEX發(fā)生率的有效手段［7］。

［1］羅 旭，吳 昊，陳 虹，等.基于系統(tǒng)安全理論的醫(yī)療安全管理體系的實踐與體會［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(4):32 －34.

［2］管詠梅，樓建華.重癥患兒非計劃性拔管事件分析［J］.護理研究，2011，25(2):548.

［3］沈 黎.氣管插管病人非計劃拔管的研究進展［J］.中華護理雜志，2006，41(1):70.

［4］范河谷，關(guān)月娥，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃拔管原因分析與對策［J］.南方護理學報，2002，9(6):34 －36，481.

［5］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］.Intensive care medicine，2004(30):1348 －1353.

［6］簡 清.手襪套約束帶的制作與應(yīng)用［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2009，77(2):280.

［7］陳愛萍，蔡 虻.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10):937.