孫云蕓，賈 虹

臨床資料

患者，女，46歲，家庭主婦。因肛周皮損伴瘙癢1年余，于2012年2月21日就診。1年前患者無(wú)明顯誘因肛周、股部出現(xiàn)紅斑、丘疹，并感瘙癢。曾在多家醫(yī)院就診，先后診斷為“濕疹”、“股癬”等，口服伊曲康唑2周、外用糖皮質(zhì)激素及抗真菌制劑（具體不詳）。治療過(guò)程長(zhǎng)達(dá)1年余，皮損漸加重，出現(xiàn)輕度糜爛，滲液，遂來(lái)我院就診?；颊咂綍r(shí)身體健康，有非婚性接觸史，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，手術(shù)、輸血、吸毒史，外陰部潰瘍史，以及全身皮膚黏膜發(fā)疹史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：肛周、骶尾部見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑，丘疹融合成片，境界尚清，部分皮損表面糜爛浸漬，滲液（圖1）。外陰及其他皮膚黏膜、掌跖部位未見(jiàn)皮損。實(shí)驗(yàn)室檢查：真菌檢查（-），組織病理檢查：表皮角化過(guò)度并角化不全，棘層水腫，基底細(xì)胞液化變性，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞移入表皮，真皮淺層血管和附屬器周圍大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。梅毒血清檢查：快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)RPR（+），滴度1:64，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）（+）。診斷：二期梅毒。治療：芐星青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次；外用皮膚康洗劑。治療3周后皮損基本消退，留有色素沉著（圖3）?；颊咭虿环判模禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院又繼續(xù)使用芐星青霉素肌內(nèi)注射2周后復(fù)診，復(fù)查RPR，滴度1:32。3個(gè)月后復(fù)查RPR（+）滴度1:16。目前仍在隨訪中。

討論

二期梅毒是梅毒螺旋體在人體內(nèi)大量播散后出現(xiàn)的全身表現(xiàn)，皮損可類似于多種皮膚病，所以臨床上易引起誤診、誤治[1]。該例患者皮損在當(dāng)?shù)匕础皾裾睢被颉肮砂_”反復(fù)治療不愈,來(lái)我院就診時(shí)，皮損已無(wú)特異性，呈“濕疹”樣表現(xiàn)，也考慮為乳房外Paget病、鮑恩病等可能。組織病理檢查，結(jié)果顯示無(wú)特殊，但根據(jù)其提示“有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)”，考慮梅毒可能。再仔細(xì)追問(wèn)病史，患者承認(rèn)近年有多次婚外性接觸史，但堅(jiān)決否認(rèn)有全身紅斑、丘疹、外陰破潰等其他皮損病史。遂予以梅毒血清檢查，結(jié)果陽(yáng)性?；仡櫾摾颊哒`診原因：①患者肛門(mén)周圍局限性丘疹，境界清楚，開(kāi)始就診時(shí)可能為扁平濕疣，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生未鑒別出來(lái)，而是多次按照“濕疹”外用糖皮質(zhì)激素治療，效果不理想，又按照“股癬”抗真菌治療，皮損更加不典型。來(lái)我院就診時(shí)，皮損呈濕疹樣表現(xiàn)。②患者隱瞞非婚性交史，接診醫(yī)生缺乏鑒別診斷的篩查意識(shí)，病史采集不全。③皮損部位有明顯的瘙癢癥狀，影響醫(yī)生判斷，通常二期梅毒疹多無(wú)自覺(jué)癥狀，但也有報(bào)道有瘙癢者[2]。④患者始終否認(rèn)外陰無(wú)疼痛性破潰等一期梅毒疹表現(xiàn)，也無(wú)全身其他部位皮膚黏膜的改變，從而導(dǎo)致誤診、誤治。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)于反復(fù)不愈、不典型的皮損應(yīng)考慮到梅毒、麻風(fēng)、蕈樣肉芽腫等疾病，及時(shí)行組織病理檢查以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。梅毒的組織病理學(xué)對(duì)診斷僅有提示意義，不能作為確診依據(jù)，應(yīng)繼續(xù)完善血清學(xué)等特異性檢查才能確診[3]。

[1]趙辯. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:1788-1790.

[2]劉漢平. 多部位扁平濕疣1例 [J]. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2010,24(7):628.

[3]唐濤, 張乃鑫. 初診漏診肛門(mén)、直腸梅毒12例臨床病理分析[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2011, 27(6):607-610.