史茂偉，程雪敏，胡國(guó)友

磷酸肌酸（CP）作為一種外源性高能磷酸物質(zhì)，已被證實(shí)在心肌缺血及再灌注過(guò)程中具有保護(hù)作用[1]。心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用磷酸肌酸鈉可進(jìn)一步改善心功能[2-4]?？偨Y(jié)筆者所在醫(yī)院住院治療的85歲以上心力衰竭患者在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用磷酸肌酸鈉的臨床療效及不良反應(yīng)，旨在為高齡患者臨床應(yīng)用該藥的注意事項(xiàng)提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 充血性心力衰竭患者39例；男35例，女4例；年齡 85～94 歲，平均（88.2±4.7）歲。其中冠心病 29 例，高血壓心臟病10例。按NYHA分級(jí)心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)7例。合并糖尿病者12例，心房顫動(dòng)2例，房性早搏16例，室性早搏12例，穩(wěn)定性心絞痛5例，陳舊性心肌梗死3例，腦梗死后遺癥4例。

1．2 方法 所有患者在強(qiáng)心利尿和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑基礎(chǔ)上，給予注射用磷酸肌酸鈉[意大利阿爾法韋士曼（中國(guó)）制藥有限公司產(chǎn)品H20090181]2.0 g加入5%葡萄糖液或生理鹽水100m l中靜脈滴注，1次/d，療程為15 d。治療前后檢查血尿常規(guī)、血液生化、肝腎功能、血漿腦鈉肽（BNP），X線胸片、超聲心動(dòng)圖，測(cè)心率、血壓，判斷NYHA心功能級(jí)別并計(jì)算癥狀及體征記分。

1.3 療效評(píng)定 治療后心功能改善1級(jí)為有效，改善2級(jí)為顯效，無(wú)變化或惡化為無(wú)效。癥狀及體征記分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀分級(jí)：無(wú)癥狀0分，偶爾出現(xiàn)1分，經(jīng)常出現(xiàn)2分，持續(xù)出現(xiàn)3分；浮腫：無(wú)浮腫0分，踝以下浮腫1分，膝以下2分，膝以上小腹以下3分；肺濕羅音：無(wú)濕羅音0分，雙下肺1分，雙中肺2分，雙全肺3分；頸靜脈充盈及肝腫大：頸靜脈充盈1分，頸靜脈充盈、肝腫大2分，頸靜脈充盈、肝腫大、肝頸回流征陽(yáng)性3分。

2 結(jié) 果

2．1 治療前后療效 20例治療后心悸、胸悶、憋氣、咳嗽、腹脹、肺部啰音及水腫等癥狀消失，16例有不同程度減輕，2例無(wú)變化，1例因嚴(yán)重肺部感染致多器官功能衰竭病死。療程結(jié)束后，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。顯效13例（34.2%），有效23例（60.5%）?？傆行?4.7%。2例無(wú)效，1例病死。

2．2 不良反應(yīng) 1例治療后血清肌酐水平升高至正常值以上，密切觀察3周后逐漸恢復(fù)基線水平；1例因重癥肺部感染病死；其他患者治療前后血尿常規(guī)、血生化、肝腎功能均無(wú)變化。所有39例均未觀察到明顯消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等不良反應(yīng)。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭是各種心臟疾患的終末階段，也是老年人最常見(jiàn)的臨床病癥之一。盡管其藥物治療在近年來(lái)已有相當(dāng)進(jìn)展，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀，5年病死率仍高達(dá)30%～50%，其預(yù)后依然兇險(xiǎn)。磷酸肌酸是參與細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，存在于心肌、骨骼肌、腦等人體高耗能細(xì)胞內(nèi)，是維持細(xì)胞ATP濃度穩(wěn)定的“緩沖劑”和ATP高能磷酸基團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)載體。研究表明，外源性磷酸肌酸通過(guò)對(duì)磷脂酶A2活性的抑制及抵抗氧自由基損傷，對(duì)心肌細(xì)胞膜、肌纖膜及線粒體膜具有保護(hù)作用。通過(guò)增加缺血心肌膜電位的穩(wěn)定性，具有抗心律失常作用。此外磷酸肌酸可與血液中的ADP共同作為肌酸肌酶的底物參與酶促反應(yīng)，降低ADP對(duì)血小板的誘聚作用。還可改善缺氧紅細(xì)胞的能量代謝狀態(tài)，增強(qiáng)其變形能力和流動(dòng)性，從而改善心肌微循環(huán)[5]。近年來(lái)，作為新的心肌能量代謝支持療法，靜脈應(yīng)用磷酸肌酸鈉治療充血性心力衰竭也取得一定療效[6,7]。

本組高齡心衰患者治療后顯效率34.2%，有效率60.5%，總有效率94.7%。治療15 d后心率減慢，心胸比例降低，左室舒張末內(nèi)徑減小，射血分?jǐn)?shù)增加，心衰癥狀及體征計(jì)分減少。BNP是目前公認(rèn)最好的心力衰竭輔助診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷指標(biāo)[8]。檢測(cè)顯示本組高齡患者治療后，血漿BNP水平明顯降低。除1例死于嚴(yán)重肺部感染外，所有39例均未觀察到明顯消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等不良反應(yīng)。1例治療后血清肌酐水平升高至正常值以上，密切觀察3周后逐漸恢復(fù)治療前水平。因靜脈給藥后磷酸肌酸在體內(nèi)經(jīng)去磷酸化反應(yīng)形成肌酸，后者再環(huán)化為肌酐而隨尿液排出。所以該例血清肌酐水平的升高，可能與用藥后體內(nèi)肌酐生成增多，而高齡老人腎小球?yàn)V過(guò)率不同程度降低，使肌酐無(wú)法及時(shí)排出有關(guān)，并非藥物對(duì)腎臟造成了直接損害。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)（）

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)（）

與治療前相比，*P<0．01，#P<0．05

時(shí)間 n 心率（次/min） 心胸比例 左室舒張末內(nèi)徑（mm） LVEF（%） 癥狀體征記分 血漿BNP（ng/L）治療前 38 98±17.2 0.71±0.04 63.2±0.05 39.21±6.25 9.4±1.2 2815.3±178.2治療后 38 80±14.8* 0.56±0.03# 54.6±0.02# 52.43±8.02* 5.6±1.3* 1634.2±126.3#

總結(jié)上述筆者認(rèn)為，磷酸肌酸鈉可安全應(yīng)用于高齡充血性心力衰竭患者，但對(duì)于有腎功能不全潛在危險(xiǎn)者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清肌酐水平，必要時(shí)可計(jì)算患者腎小球?yàn)V過(guò)率并適當(dāng)減少劑量（如應(yīng)用1.0 g/d）。

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