丁春勁 楊惠林 周 軍 黃永豐 朱法豪 夏紹祥

蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

急性閉合性跟腱斷裂常見(jiàn)于不常參加運(yùn)動(dòng)的中年人[1-3]，多發(fā)生在突然加速、跳躍或者跨步時(shí)。近年來(lái)跟腱斷裂的發(fā)生率在不斷的增加，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率達(dá)到18/10 000[4]，男女發(fā)病率比為（2.1～1.9）∶1[5]，為骨科常見(jiàn)病之一。本院2007年7月～2011年7月治療并隨訪的跟腱斷裂患者中使用微創(chuàng)跟腱吻合器34例，改良Kessler法21例，共55例，對(duì)兩種方法療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2007年7月～2011年7月行跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)并獲隨訪的病例，共55例。按照手術(shù)方式不同隨即分為兩組：①微創(chuàng)跟腱吻合器組34例患者，男21例，女13例，年齡31～58歲，平均46歲。②改良Kessler縫合組21例患者，男14例，女7例，年齡28～56歲，平均43歲。兩組在性別及年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均充分了解病情并簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，本資料已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 為提高可比性，兩組病例遵循以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷史。②感足跟部疼痛或不適。③行走受限。④跟腱行徑部有空虛感和壓痛。⑤Thompson征陽(yáng)性。⑥MRI提示跟腱行徑中斷，中斷位置距跟骨結(jié)節(jié)2～8cm，中斷處T2像及stir序列高信號(hào)。⑦手術(shù)在傷后7 d內(nèi)進(jìn)行。⑧患者充分了解病情并簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。⑨患者積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①跟腱斷裂7 d以上。②有跟腱處局部藥物注射史。③既往同側(cè)跟腱斷裂史。④跟腱變性。⑤跟腱開(kāi)放性損傷。⑥跟腱部分?jǐn)嗔选＂哂衅渌中g(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者病情及充分考慮患者要求后選擇手術(shù)方式，兩組患者均采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，俯臥位，充氣止血帶下手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中避免使用電刀，取跟腱后正中偏內(nèi)側(cè)約1 cm縱行皮膚切口，用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚及腱周組織至暴露跟腱斷端，清除血凝塊。

1.2.1 微創(chuàng)跟腱吻合器組 以跟腱斷裂遠(yuǎn)端為切口下極向近端作長(zhǎng)約2 cm切口，跖屈踝關(guān)節(jié)使跟腱斷裂的遠(yuǎn)近端在切口范圍內(nèi)充分顯露。理順斷端，沿近端跟腱走向插入吻合器，經(jīng)皮用長(zhǎng)柄針插入3根不可吸收縫合線，在退出吻合器的同時(shí)將縫合線的皮外部分帶入皮膚與跟腱的間隙內(nèi)抽出并理清順序。同樣操作遠(yuǎn)側(cè)跟腱部分，3根不可吸收線的順序同近側(cè)相對(duì)。然后使踝關(guān)節(jié)跖屈，以斷端為中心將遠(yuǎn)近端縫線相對(duì)牢固打結(jié)使跟腱吻合，再用0號(hào)絲線行斷腱周圍間斷縫合，內(nèi)收斷端，將鞘膜盡量閉合，使斷端盡量成一整體，縫合腱膜鞘、皮下組織及皮膚。術(shù)畢消毒切口，無(wú)菌敷料覆蓋。屈膝30°、屈踝30°位長(zhǎng)腿管型石膏固定，切口處石膏開(kāi)窗。

1.2.2 改良Kessler法縫合組 以斷裂處為中心，切口長(zhǎng)約8 cm，將皮膚、皮下軟組織、筋膜及腱鞘整體翻轉(zhuǎn)。采用改良Kessler縫合術(shù)，在距離斷端2.5 cm處縫合肌腱兩斷端，屈膝約15°，足跖曲約5°，系緊張力縫線將肌腱兩斷端對(duì)合，再用0號(hào)可吸收線加強(qiáng)斷裂邊緣，內(nèi)收斷端，保持肌腱周邊光滑。再縫合腱鞘、皮下組織及皮膚，切口消毒后無(wú)菌敷料覆蓋，長(zhǎng)腿管型石膏固定患肢于屈膝30°，踝關(guān)節(jié)跖曲30°位置，切口處石膏開(kāi)窗。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后處理兩組相同，術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)每日應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。患肢處于膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖曲30°位置管型長(zhǎng)腿石膏固定，手術(shù)切口處石膏開(kāi)窗換藥，保持切口干燥，積極檢查石膏松緊情況，以防止術(shù)后水腫等導(dǎo)致石膏過(guò)緊影響血運(yùn)。術(shù)后第1天起囑患者進(jìn)行患肢跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌和腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合肌的收縮運(yùn)動(dòng)，以增加患肢血運(yùn)、防治深靜脈血栓形成及防止患肢肌肉萎縮。2周后更換石膏，減少足跖曲度數(shù)，保持跟腱適當(dāng)張力。4周后拆除石膏，在床上行無(wú)負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。改良Kessler縫合組可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間，可延長(zhǎng)至6周。6周后下地扶雙拐行走，逐漸屈伸功能鍛煉，逐漸負(fù)重。8周后不扶拐獨(dú)立平地行走。3個(gè)月后單足提踵，跟腱牽拉訓(xùn)練，逐漸開(kāi)始慢跑等練習(xí)。6個(gè)月后正?；顒?dòng)。

1.4 病例隨訪

術(shù)后6周、12周、6個(gè)月及12個(gè)月通過(guò)患者門(mén)診復(fù)診或者電話隨訪，記錄患者術(shù)后療效、并發(fā)癥及滿意度情況，療效評(píng)定采用美國(guó)足踝外科功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS評(píng)分）和Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后局部切口恢復(fù)情況、跟腱愈合及踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，患者的滿意度。隨訪評(píng)分按照美國(guó)足踝外科功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS 評(píng)分）[6]（表1）和 Arner-Lindholm[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)等級(jí)。①優(yōu)：患者無(wú)不適，行走正常。提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿周徑較對(duì)側(cè)減小≤1 cm，踝部背伸或跖屈角度減小≤5°；②良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力。肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減小≤3 cm，踝部背伸角度減小在 5°～10°，跖屈角度減少 5°～15°；③差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱。小腿周徑較對(duì)側(cè)減?。? cm，踝部背伸角度減?。?0°，跖屈角度減少＞15°?；颊吖δ芑謴?fù)及滿意率隨訪，第12個(gè)月隨訪患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的主觀感覺(jué)，分為總體滿意、一般滿意及不滿意三種。

表1 改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件處理，小樣本計(jì)數(shù)資料發(fā)生率用四格表χ2檢驗(yàn)，λ=1，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用構(gòu)成比等級(jí)資料數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比（n1/N）表示，各組行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，考察兩個(gè)總體分布位置的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況

55例均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月。術(shù)后患者并發(fā)癥情況（表2）：①跟腱再斷裂1例，發(fā)生于術(shù)后第7周，患者在家中上樓梯滑到所致，行二次手術(shù)治療。②切口感染5例，發(fā)生于術(shù)后4～7 d，有3例有術(shù)前局部皮膚擦傷，予以更換敷料、應(yīng)用抗生素等，切口愈合，有2例遺留跟腱與皮膚粘連。③切口愈合不良8例，經(jīng)換藥觀察，二期愈合。④跟腱粘連3例，1例于術(shù)后9個(gè)月經(jīng)理療無(wú)效行松解術(shù)，2例給予理療。跟腱斷裂術(shù)后跟腱再斷裂和術(shù)后粘連兩組方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而切口感染和切口愈合不良改良Kessler組較微創(chuàng)吻合器組發(fā)生率高（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后1年患者臨床療效

微創(chuàng)吻合器組優(yōu)良率為94.16%，改良Kessler組為90.48%，兩組方法均能使跟腱愈合，優(yōu)良率都較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)吻合器組患者滿意率為88.24%，改良Kessler組為66.67%（P＜0.05），說(shuō)明運(yùn)用微創(chuàng)吻合器法縫合的跟腱整體滿意率較高。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

表3 Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[n（%）]

2.3 術(shù)后隨訪AFOAS評(píng)分結(jié)果

術(shù)后12周內(nèi)，微創(chuàng)吻合器組評(píng)分高于改良Kessler組（P＜0.05），術(shù)后12周以后，兩組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明微創(chuàng)吻合器法用于治療跟腱斷裂早期恢復(fù)較快，但兩者在6個(gè)月后無(wú)差別。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 跟腱解剖

跟腱是人體最堅(jiān)強(qiáng)、肥大的肌腱，它起自小腿中1/3，由腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合肌肌腱延生而成，止于跟骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，在跟骨結(jié)節(jié)上方3～6 cm處最窄。跟腱的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自脛后與腓骨動(dòng)脈，其走行方向與腱纖維一致，分布于跟腱周圍的腱周組織，成年后跟腱近跟骨止點(diǎn)處和肌肉側(cè)有較好的血供，在跟腱中間部位血供較少[8]，故跟腱中部容易發(fā)生退變而斷裂。

3.2 跟腱斷裂的診斷

跟腱斷裂患者多有劇烈運(yùn)動(dòng)史，或者發(fā)生在突然跳躍或者大跨步時(shí)，患者感跟腱行徑位置突然疼痛或者明顯不適，多感覺(jué)跟腱部位好像被從人后面突然踢了一腳[9]，有的甚至能聽(tīng)到跟腱斷裂的聲音，問(wèn)診應(yīng)詳細(xì)。查體時(shí)肌腱局部觸及凹陷，凹陷部位有壓痛，Thompson征陽(yáng)性，即可確診。但急性跟腱斷裂患者的漏診可高達(dá)1/5[10]，在一項(xiàng)研究中，25位中老年跟腱斷裂患者中有9例（36%）因漏診而延誤治療1周以上[11]。對(duì)于可疑患者應(yīng)早期進(jìn)行B超或者M(jìn)RI檢查[12]，可避免誤診。

3.3 跟腱斷裂的治療

對(duì)于急性跟腱斷裂的治療目前仍沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)，有些學(xué)者傾向于手術(shù)治療[13-15]，有些研究結(jié)果提示手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，且療效與保守治療相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)[18-19]，只是手術(shù)治療患者早期回歸正常工作優(yōu)于保守治療患者[20]。我院認(rèn)為隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等可通過(guò)人為努力進(jìn)行預(yù)防，跟腱斷裂傾向于手術(shù)治療為主。手術(shù)治療目的是恢復(fù)跟腱的完整和堅(jiān)韌性，盡量恢復(fù)其生理長(zhǎng)度及保持小腿三頭肌的跖屈力量，恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)的功能。所以，保護(hù)好跟腱的血運(yùn)、良好的跟腱修復(fù)技術(shù)、系統(tǒng)科學(xué)的術(shù)后康復(fù)鍛煉顯得尤為重要。

3.4 跟腱斷裂的手術(shù)方式

跟腱斷裂修復(fù)的方法多種多樣，而跟腱功能的恢復(fù)程度與跟腱斷裂的手術(shù)切口和修復(fù)方法有很大的相關(guān)性。

改良Kessler法簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用，是修復(fù)跟腱斷裂的最佳手術(shù)方法之一，作為一種常用的跟腱斷裂縫合法，修復(fù)跟腱斷裂取得了良好的手術(shù)效果[11-22]，Richardson等[23]采用改良Kessler縫合方法治療跟腱斷裂，經(jīng)平均4年隨訪，根據(jù)AOFAS足踝評(píng)分，29例＞90分，其中23例恢復(fù)運(yùn)動(dòng)及生活，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為該法具有以下優(yōu)勢(shì)：①簡(jiǎn)單、有效、治療費(fèi)用低；②手術(shù)視野暴露清晰；③縫合進(jìn)針點(diǎn)在跟腱斷面，避免影響肌腱旁膜的血供，跟腱斷端間接觸充分，有利術(shù)后恢復(fù)；④聯(lián)合斷端間斷縫合，使縫合處平整光滑，減小了跟腱粘連的發(fā)生率，增強(qiáng)了縫合張力，為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件；⑤嚴(yán)格監(jiān)督及指導(dǎo)功能鍛煉條件下術(shù)后跟腱再斷裂率低；⑥可聯(lián)合跟骨植入帶線錨釘進(jìn)行加強(qiáng)縫合。改良Kessler法也有其缺點(diǎn)：①切口較大，對(duì)血供的影響較大，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定的影響。且術(shù)后切口感染率較高；②術(shù)中縫線打結(jié)包埋于斷端內(nèi)，不利于跟腱斷裂恢復(fù)；③術(shù)后早期的抗張力有限，功能鍛煉需嚴(yán)格控制和監(jiān)督，可根據(jù)患者情況延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間至6周。

1995年，利用跟腱龍修復(fù)急性跟腱斷裂由Kakiuchi等[24]提出，用該技術(shù)修復(fù)急性跟腱斷裂具有并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[25-28]。通過(guò)臨床治療觀察，認(rèn)為跟腱龍技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，減少了對(duì)跟腱血供的破壞，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短；②術(shù)中可直視下操作；③縫線打結(jié)在跟腱表面，不包埋于斷端內(nèi)，利于跟腱斷裂恢復(fù)；④配合斷端間斷縫合，跟腱斷裂斷端對(duì)合緊密、固定牢固；⑤術(shù)后切口感染率低，遺留疤痕??；⑥術(shù)后跟腱再斷裂率低；⑦術(shù)后可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于跟腱斷裂的恢復(fù)及減少肌肉廢用性萎縮。但用跟腱龍治療跟腱斷裂也有其缺點(diǎn)：①線結(jié)在跟腱膜外，會(huì)增加跟腱粘連發(fā)生率；②治療費(fèi)用較高。

表4 術(shù)后早期足踝外科功能評(píng)分（例）

此外，常用的開(kāi)放手術(shù)治療方法還有鋼絲Bunell法縫合、Krackow法縫合、改良Bosworth法縫合、“V-Y”形肌腱成型術(shù)等，他們都有相應(yīng)的適用情況，都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)患者的受傷情況及術(shù)者的熟練程度而選擇。而其他縫合方式，如傳統(tǒng)的間斷縫合和褥式縫合，因其抗張強(qiáng)度低，能承受張力較小，不能使斷端良好對(duì)合，外露線結(jié)多，易造成跟腱斷端腱束劈裂從而影響跟腱恢復(fù)，且術(shù)后粘連發(fā)生率高，已很少使用。

3.5 術(shù)后康復(fù)

跟腱斷裂的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，術(shù)后功能鍛煉對(duì)于跟腱斷裂的恢復(fù)也非常重要，文獻(xiàn)指出術(shù)后早期進(jìn)行輔以機(jī)械裝置的功能鍛煉有利于加快跟腱斷裂康復(fù)進(jìn)程[29-30]。Mortensen等[31]報(bào)道早期有節(jié)制的功能鍛煉有助于縮短跟腱斷裂恢復(fù)所需的時(shí)間，Kangas等[32]也強(qiáng)調(diào)了跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后功能鍛煉的重要性。

筆者認(rèn)為微創(chuàng)跟腱龍吻合器和改良Kessler縫合法都適用于急性閉合性跟腱斷裂的縫合，能滿足腱內(nèi)愈合的需要。相比較之下，微創(chuàng)跟腱龍吻合器法適用于經(jīng)濟(jì)條件允許、恢復(fù)要求相對(duì)較高的患者，對(duì)于馬尾狀的跟腱斷裂也比較適用。而改良Kessler縫合法相對(duì)更適合于肌腱斷端整齊、對(duì)切口沒(méi)有高要求、經(jīng)濟(jì)條件一般的患者。使用改良Kessler縫合法患者術(shù)后功能鍛煉不能激進(jìn)，外固定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，要求患者依從性相對(duì)較高。兩種方法都可以用于治療急性閉合性跟腱斷裂，各有適用情況，均可達(dá)到良好的臨床治療效果。

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