龐國珍，高漢華，黃石安，王 焱

病理生理學(xué)研究和臨床實踐證明，血小板激活在不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的發(fā)生中起著重要作用。臨床實驗證實，抗血小板治療可降低心血管事件的發(fā)生率。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，即使采用標(biāo)準(zhǔn)治療，亞急性血栓形成仍是冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后的一個危及生命的主要并發(fā)癥，其部分原因為氯吡格雷抵抗。存在氯吡格雷抵抗的患者具有較高的心血管死亡、再梗死或嚴(yán)重缺血等事件發(fā)生率。Matetzky等［1］研究顯示，40%的氯吡格雷抵抗患者發(fā)生缺血性心血管事件，而非氯吡格雷抵抗患者僅為6.7%。冠心病治療中的氯吡格雷抵抗現(xiàn)象已被臨床醫(yī)生所關(guān)注，研究該現(xiàn)象可使患者獲得更好的抗血小板治療效果，從而更好地防治心腦血管疾病。本研究探討了發(fā)生氯吡格雷抵抗的相關(guān)因素，特別是胰島素抵抗與氯吡格雷抵抗之間的關(guān)系，為臨床上能更好地預(yù)測氯吡格雷抵抗，避免發(fā)生氯吡格雷抵抗打下基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 據(jù)《內(nèi)科學(xué)》(第6版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2008年8月-2011年3月我院心內(nèi)科不穩(wěn)定型心絞痛住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①懷孕或哺乳期婦女;②年齡＜18歲或＞85歲;③嚴(yán)重心力衰竭(NYHAⅣ級);④合并嚴(yán)重的疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常2倍以上、血肌酐 ＞1.5 mg/dL或肌酐清除率＜50 mL/min;⑤患有血液系統(tǒng)疾病患者;⑥入選1個月前服用過氯吡格雷類藥物。所有入選患者均簽署知情同意書。入選患者共78例，男56例，平均年齡(65±10)歲;女22例，平均年齡(70±7)歲。其中，成功行擇期 PCI術(shù)患者 38例(48.7%)。

1.2 試劑與儀器 主要試劑:凝血酶1 U/mL，二磷酸腺苷(ADP)20 μmol/L;主要儀器:BL-3000半自動三分類血細胞計數(shù)儀，CA-6000全自動凝血儀，貝克曼LX-20全自動生化分析儀，Chronolog 590型2D血小板聚集分析儀。

1.3 方法

1.3.1 方法 入院時記錄吸煙史、喝酒史、早發(fā)心血管疾病家族史，測量其身高、體重、血壓，計算體重指數(shù)(BMI)，測定血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原(FIB)、基礎(chǔ)血小板的反應(yīng)性、空腹血糖(FBG)、早餐后2 h血糖(2 hBG)、空腹胰島素(FINS)、膽固醇(CHO)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、脂蛋白a、血肌酐、肝功能等指標(biāo)，已常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d，確診后給予氯吡格雷(商品名:波立維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司產(chǎn))維持量75 mg/d。于服氯吡格雷前及服藥后3、5d分別應(yīng)用1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP測血小板聚集率，其他的治療藥物基本一致，有條件的患者行擇期PCI術(shù)。

1.3.2 實驗室測定 ①隔夜禁食12 h后靜脈抽血，己糖激酶法測定空腹血漿葡萄糖(FPG)，放免法測定血清胰島素濃度(Fasting serum insulin，F(xiàn)SI)。②血小板聚集率測定:應(yīng)用血小板聚集分析儀，分別加入1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP，血小板發(fā)生聚集，電阻變大，血小板聚集分析儀分析5 min內(nèi)達到的最大聚集為血小板聚集率。

1.3.3 氯吡格雷抵抗的定義 分別應(yīng)用1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP為激動劑，測定治療前后的氯吡格雷血小板聚集率。氯吡格雷血小板聚集率的差值不超過10%定義為氯吡格雷抵抗。

1.3.4 胰島素抵抗的定義 胰島素抵抗是指機體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平，從而使胰島素釋放反應(yīng)性增加的一種現(xiàn)象。本實驗采用胰島素敏感指數(shù)(ISI)描述胰島素抵抗的水平:應(yīng)用李光偉提出［2］的ISI的定義［血清空腹血糖(FBG)與空腹胰島素(FINS)乘積的倒數(shù)］，因其為非正態(tài)分布，故分布中取其自然對數(shù)，因其為負(fù)值，故實際取其絕對值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氯吡格雷抵抗情況 以1 U/mL的凝血酶作為誘導(dǎo)劑，氯吡格雷抵抗發(fā)生情況見表1。應(yīng)用20 μmol/L ADP為誘導(dǎo)劑，氯吡格雷抵抗發(fā)生情況見表2。其中，以1 U/mL凝血酶為誘導(dǎo)劑時，發(fā)現(xiàn)有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高。應(yīng)用20 μmol/L ADP為誘導(dǎo)劑檢測定義為抵抗的患者，應(yīng)用1 U/mL凝血酶為誘導(dǎo)劑時同樣存在抵抗。

表1 氯吡格雷抵抗發(fā)生情況(1 U/mL凝血酶為誘導(dǎo)劑)(例，%)

表2 氯吡格雷抵抗發(fā)生情況(20 μmol/L ADP 為誘導(dǎo)劑)(例，%)

2.2 氯吡格雷抵抗相關(guān)因素 對抵抗組、有效組與ISI及其他冠心病危險因素進行相關(guān)分析。見表3、表4。由表3、表4可見，兩組患者上述指標(biāo)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組的ISI及其他冠心病危險因素比較(1 U/mL凝血酶為誘導(dǎo)劑)

表4 兩組的ISI及其他冠心病危險因素比較(20 μmol/LADP 為誘導(dǎo)劑)

3 討論

3.1 氯吡格雷抵抗發(fā)生率 關(guān)于氯吡格雷抵抗率的報道不一(4%～30%不等)。Frerc［3］報道，22%的患者表現(xiàn)為氯吡格雷無反應(yīng)，32%的患者表現(xiàn)為低反應(yīng)，47%的患者表現(xiàn)為正常反應(yīng);而正常志愿者中16%為無反應(yīng)，12%為低反應(yīng)，72%為正常反應(yīng)。Gurbel［4］發(fā)現(xiàn)，支架植入 2 h后，63%的患者發(fā)生抵抗，而24 h后，抵抗發(fā)生率下降到3l%，5d后仍為31%;但是在支架植入30d后，抵抗患者只占15%。Wenaweser等［5］報道，5 μmoL/L ADP的抵抗發(fā)生率為11%～30%;而20 μmoL/L ADP 為 28%～39%。Matetzky等［1］報道的抵抗率達25%。由于誘導(dǎo)聚集劑(ADP)濃度差異、測定時間點及所測的血小板功能指標(biāo)不同，必然會得到不同的抵抗發(fā)生率。變異很大的原因可能是尚缺乏統(tǒng)一的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的檢測標(biāo)準(zhǔn)。

本研究采用paul的定義，應(yīng)用2種不同的誘導(dǎo)劑，觀察氯吡格雷抵抗的發(fā)生率。我院不穩(wěn)定型心絞痛患者病源較多，且大部分患者沒有使用氯吡格雷負(fù)荷劑量，只使用維持劑量(75 mg/d)。因此，本研究的目的是觀察在維持劑量(75 mg/d)下，氯吡格雷抵抗的發(fā)生率。結(jié)果顯示，應(yīng)用1 U/mL凝血酶作為誘導(dǎo)劑時，測得的氯吡格雷抵抗發(fā)生率較高，且有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后，其血小板聚集率比服藥后3d反而更高。應(yīng)用20 μmol/L ADP為誘導(dǎo)劑時，氯吡格雷抵抗發(fā)生率較低。應(yīng)用20 μmol/L ADP為誘導(dǎo)劑而出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的患者，應(yīng)用1 U/mL凝血酶作為誘導(dǎo)劑時，同樣存在抵抗。此結(jié)果支持冠心病患者中存在一定比例的氯吡格雷抵抗患者。氯吡格雷不可逆地抑制ADP與其血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其他激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集。而凝血酶可誘導(dǎo)血小板釋放的顆粒內(nèi)容物，如ADP、5-羥色胺(5-HT)等，誘導(dǎo)血小板聚集。氯吡格雷不能阻斷由凝血酶誘導(dǎo)釋放的其他因子引起的血小板聚集，如果患者由凝血酶誘導(dǎo)后表現(xiàn)的是其他因子釋放為主，而非ADP，也可表現(xiàn)為氯吡格雷抵抗。因此，用1 U/mL凝血酶作為誘導(dǎo)劑時，測得的氯吡格雷抵抗發(fā)生率較高。所以，測定氯吡格雷抵抗最特異性的誘導(dǎo)劑應(yīng)是ADP。

研究發(fā)現(xiàn)，以1 U/mL凝血酶作為誘導(dǎo)劑時，有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高。環(huán)境中促進血小板聚集的因素有很多［6］:①血漿，其中含有纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶原、垂體后葉加壓素等;②血管內(nèi)皮損傷后暴露的膠原;③血小板激活后，血小板釋放的顆粒內(nèi)容物，如ADP、5-HT等;④血小板激活后生成的血栓素A(TXA2);⑤凝血酶原被轉(zhuǎn)化為凝血酶，而凝血酶也可誘導(dǎo)血小板釋放的顆粒內(nèi)容物，如ADP、5-HT等，誘導(dǎo)血小板聚集;⑥血流的切應(yīng)力始動血小板聚集;⑦紅細胞可促進血小板聚集;⑧激活的白細胞可促進血小板聚集。而氯吡格雷是不可逆地抑制 ADP，ADP受抑制后可能會引起其他不依賴于ADP促進血小板聚集的因素或因子作用增強，血小板對其的敏感性增加或血小板表面的受體數(shù)量增加均可促進血小板聚集，這也可能是服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高的原因。Matetzky等［1］研究顯示，40%的氯吡格雷抵抗患者發(fā)生缺血性心血管事件，而其他患者中僅6.7%。后者發(fā)生缺血性心血管事件的原因可能與其他不依賴于ADP導(dǎo)致的血小板聚集有關(guān)。但具體的機制有待于進一步研究。所以，在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中，除了應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療外，還應(yīng)該加用阿司匹林、低分子肝素，進一步使其他促進血凝的因素得到抑制。

3.2 氯吡格雷抵抗的影響因素 氯吡格雷抵抗的確切機制尚不清楚，目前的研究表明可能與下列因素有關(guān):血小板的反應(yīng)性增加和患者本身凝血系統(tǒng)高活性都可能導(dǎo)致對氯吡格雷的反應(yīng)性差，患者本身的疾病情況也會影響藥物的效應(yīng)［7］。另外，患者的BMI與氯吡格雷抵抗也有一定關(guān)系，BMI≥25 kg/m2者的抗血小板作用弱，可能與胰島素抵抗有關(guān)［8］。此外，P2Y12受體數(shù)量及ADP受體釋放增加、其他血小板激活通路上調(diào)可能也在氯吡格雷抵抗中發(fā)揮作用。Ades等測定了50例PCI患者的C肽水平，發(fā)現(xiàn)對氯吡格雷藥效反應(yīng)低者的C肽水平明顯高于反應(yīng)高者，提出了氯吡格雷抵抗與胰島素抵抗(IR)相關(guān)［9］。本研究數(shù)據(jù)表明，兩組的FBG、FINS及IR指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以，可以認(rèn)為胰島素抵抗與氯吡格雷抵抗無關(guān)。

血漿FIB水平升高是冠心病的獨立危險因素，其機制可能由于血漿FIB增高，血液處于高凝狀態(tài)，易致血管內(nèi)血栓形成。而本研究中，兩組的FIB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明FIB主要影響體內(nèi)凝血過程，對血小板功能無影響，并非氯吡格雷抵抗的影響因素。

CHO、LDL-C、HDL-C、TG 均是與冠心病密切相關(guān)的危險因素。國內(nèi)外文獻和藥理說明書中均未提及血脂對氯吡格雷藥效的影響，本研究對上述血脂指標(biāo)與氯吡格雷抵抗的關(guān)系進行了觀察，但未發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性，因此，可以認(rèn)為血脂因素對氯吡格雷藥效無影響。

4 小結(jié)

本研究采用1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP測定血小板聚集率，測得的氯吡格雷抵抗比例不同，凝血酶測得的較高，主要是由于氯吡格雷選擇性地抑制ADP，對ADP誘導(dǎo)測得的血小板聚集率較有特異性。但無論用那種誘導(dǎo)劑，均存在氯吡格雷抵抗。用1 U/mL凝血酶作為誘導(dǎo)劑時，有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高?？紤]原因為氯吡格雷不可逆地抑制ADP，ADP受抑制后可能會引起其他血小板激活通路上調(diào)所致。ISI及冠心病各項危險因素均不存在相關(guān)關(guān)系。綜上所述，不同個體對氯吡格雷的反應(yīng)性差異較大，氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象確實存在，但其機制仍然沒有得到明確。應(yīng)用氯吡格雷治療時，應(yīng)同時監(jiān)測血小板聚集率的變化，如果發(fā)現(xiàn)有氯吡格雷抵抗患者，應(yīng)及時處理。目前，對于氯吡格雷抵抗尚無公認(rèn)有效的方法處理。建議:①給予更大的氯吡格雷負(fù)荷量，如600 mg較300 mg負(fù)荷量可提供更快、更強的血小板聚集抑制效應(yīng);②在高危期(如PCI后)使用短期大劑量維持量，雖可改善氯吡格雷的血小板抑制效應(yīng)，但不能消除個體間變異，除劑量外，其他因素也可影響氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)，對標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷抵抗的患者增加劑量是否有益仍無定論;③應(yīng)用噻嗯吡啶類替代藥物，如CS-747(LY640315)、非噻嗯吡啶 P2Y12抑制劑(如AR-C69931MX)或其他血小板靶拮抗劑。目前，對氯吡格雷抵抗的認(rèn)識還比較粗淺，但隨著研究的深入，對氯吡格雷抵抗的機制、判定方法、防治對策會有進一步的認(rèn)識，從而使服用氯吡格雷的患者全面獲益。

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