姚 冰，彭曉燕，李曉波

近年來，由于各種介入性治療措施及廣譜抗菌藥物的廣泛使用，使革蘭陽性球菌(以下簡稱G+菌)成為引起免疫功能低下患者感染和院內(nèi)感染的主要致病菌［1-2］，已經(jīng)引起臨床的高度關(guān)注。為了解我院臨床感染標(biāo)本中常見G+菌的分布及其耐藥情況，現(xiàn)對我院2008-2010年臨床培養(yǎng)為G+菌的標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療G+菌提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 所有菌株來源于我院2008年1月-2010年12月臨床各科室送檢的各類標(biāo)本，包括血液、尿液、痰、分泌物、引流液等。

1.2 方法 對培養(yǎng)為G+菌的送檢標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，G+菌種類及藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)從檢驗(yàn)科獲取。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況 我院2008-2010年共檢出G+菌3 137株，主要為凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS，主要來源于兒科血液標(biāo)本)、金黃色葡萄球菌(主要來源于血液、膿性分泌物等標(biāo)本)、糞腸球菌(主要來源于血液、尿液等標(biāo)本)和肺炎鏈球菌(主要來源于血液、痰等標(biāo)本)等，分離數(shù)占前3位的G+菌的種類、構(gòu)成比見表1。

表1 主要G+菌的分布情況

2.2 主要G+菌耐藥株分布情況 由表1可見，3年分離的CNS總數(shù)為2 039株，其中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)1 729株，占該菌種的84.80%;金黃色葡萄球菌共662株，其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)425株，占該菌種的64.20%，3年分布情況見表2。

表2 主要G+菌耐藥株分布

2.3 G+菌對抗菌藥物的敏感情況 臨床分離的 前3位G+菌對常用抗菌藥物的敏感率見表3。

表3 2008-2010年主要G+菌的敏感率(%)

3 討論

從表1可見，G+菌3年的分離數(shù)量呈逐年下降趨勢，但仍以 CNS數(shù)量最多(2 039株)，占65.0%;金黃色葡萄球菌排名第二(662株)，占21.10%;糞腸球菌排名第三(211株)，占6.73%。說明葡萄球菌的檢出率最高(86.10%)，為醫(yī)院G+菌的主要致病菌。由表2可知，3年來，耐甲氧西林的葡萄球菌共分離2 154株(占68.66%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不耐甲氧西林株(共547株，占17.44%)。其中 MRCNS檢出率為 84.80%、MRSA為64.20%，高于鄭祥云等［3］報(bào)道的MRCNS檢出率為81.50%、MRSA檢出率為33.50%;與李紅衛(wèi)等［4］報(bào)道的 MRSA檢出率為84.26%、MRCNS檢出率為60.53%相似;在朱德妹等［5］報(bào)道的范圍內(nèi)。此外，3年來，MRCNS的檢出率變化不大(84.46%→83.38%→85.76%)，MRSA的檢出率與朱德妹等［5］的報(bào)道也相似，雖然呈下降趨勢(67.48%→62.56%→60.77%)，但仍占較高比例(＞60%)?？傮w數(shù)據(jù)說明，耐甲氧西林的葡萄球菌是導(dǎo)致臨床感染的重要革蘭陽性致病菌。

從表3可知，CNS和金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的無耐藥菌株的敏感率為100%;其余除對臨床上不常用的品種—氯霉素和復(fù)方新諾明的敏感率呈上升趨勢外，對其他臨床常用抗菌藥物，如青霉素、紅霉素呈高度耐藥，敏感率均＜20%;四環(huán)素和克林霉素等藥品的敏感率幾乎均＜50%，呈下降趨勢，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相似［6-7］，不同的是環(huán)丙沙星和左氧氟沙星對CNS的敏感性略高于金黃色葡萄球菌，而復(fù)方新諾明對金黃色葡萄球菌的敏感性略高于CNS，臨床可鑒別使用。僅從2010年的敏感率情況看，除糖肽類品種和利奈唑胺外，青霉素、紅霉素、四環(huán)素對CNS和金黃色葡萄球菌已經(jīng)不能作為首選藥品使用，而對于氯霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，根據(jù)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱《38號文件》)中的規(guī)定，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用。另外，由于MRCNS和MRSA感染致病后常在局部或全身引起非特異性炎癥反應(yīng)，并可引起難以控制的致命敗血癥，甚至造成耐藥菌株的醫(yī)院流行，而且其多重耐藥問題，成為臨床醫(yī)師治療的棘手問題［6-8］。因此，應(yīng)重視并區(qū)分細(xì)菌的耐藥程度選擇用藥。對于耐藥菌株，應(yīng)選擇敏感有效的抗菌藥物，如糖肽類。根據(jù)《美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2009年修訂版》中的標(biāo)準(zhǔn)，耐苯唑西林或頭孢西丁的葡萄球菌對目前所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均耐藥，即使該菌對任何β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，也應(yīng)該報(bào)告為耐藥，臨床不應(yīng)選用。此外，值得注意的是，MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、氟喹諾酮類及四環(huán)素類抗菌藥物存在較高的交叉耐藥性，對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的CNS可能呈天然或誘導(dǎo)性地對克林霉素耐藥［9］，提示臨床對CNS株細(xì)菌選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)注意分辨其差異，選用合適的抗菌藥物。

腸球菌屬也是條件致病菌，以糞腸球菌最常見［7］，我院也以糞腸球菌為多，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相似。從表3可知，我院檢出的糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺也無耐藥菌株，敏感率為100%，其余除呋喃妥因的敏感率(55.6%→53.8%→72.7%)較高，氨芐西林的敏感率(41.9%→33%→51%)呈上升趨勢外，青霉素、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星等也只有不到50%的敏感率，四環(huán)素的敏感性下降明顯(33.3%→16%→9.4%)，該數(shù)據(jù)低于楊青等報(bào)道［10］，說明我院糞腸球菌的耐藥水平較高，青霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星等不能作為其經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。腸球菌的耐藥性較復(fù)雜，既可天然耐藥又可獲得性耐藥，其對頭孢菌素類、氯林可霉素類和復(fù)方新諾明類抗生素具有天然耐藥性，臨床上一般應(yīng)用青霉素類抗生素、萬古霉素或與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合用藥控制腸球菌引起的感染，但當(dāng)腸球菌高水平耐氨基糖苷類抗生素(HLAR)時(shí)，聯(lián)合用藥無協(xié)同作用，其引起的重度感染也難以控制［2，7］。我院糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥性較高，說明產(chǎn)HLAR株的菌株較多，提示其與青霉素、氨芐西林或萬古霉素聯(lián)合用藥時(shí)可能不能發(fā)揮協(xié)同殺菌作用;但對呋喃妥因的敏感性在2010年上升到72.70%，可將其作為下尿路感染的首選藥品［11］;氨芐西林2010年的敏感率為51%，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用，以減少萬古霉素的使用量及耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)。

另外，肺炎鏈球菌(SPN)等鏈球菌屬雖然檢出率低于葡萄球菌和腸球菌，但也是社區(qū)獲得性肺炎的最主要病原菌，同時(shí)也是引起中耳炎、肺炎、腦膜炎、菌血癥的主要病原菌［12-13］，近年來，國內(nèi)外均有較多報(bào)道，臨床分離的SPN菌株對青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、克林霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥性呈上升趨勢，并出現(xiàn)了青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌(MRSP)及多重耐藥肺炎鏈球菌(MDR-SP)的SPN菌株，給臨床治療帶來了很大的困難。由于SPN檢出率、耐藥率的地區(qū)差異較大［14-15］，因此，進(jìn)行某地區(qū)及某院的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及藥敏實(shí)驗(yàn)是合理選用抗SPN菌的有效途徑。

本次調(diào)查G+菌對抗菌藥物的敏感性狀況不容樂觀，從藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，劃分在我院限制使用級別的藥物—萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對G+菌均有100%的敏感率，可用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染。其他品種敏感率都很低，與臨床廣泛使用各類抗菌藥物有關(guān)。文獻(xiàn)證實(shí)，G+菌的總耐藥率與抗菌藥物的使用頻率具有強(qiáng)相關(guān)性，如大環(huán)內(nèi)酯的使用頻率較高，可使金黃色葡萄球菌對紅霉素產(chǎn)生較高的耐藥率［16］，另外，使用頻率較高也會誘導(dǎo)某一細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如氟喹諾酮類易誘導(dǎo)葡萄球菌屬產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥［17］，因此，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，采取有效措施控制其使用強(qiáng)度，輪換使用不同抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，提高細(xì)菌監(jiān)測水平，對減少耐藥菌的發(fā)生及合理選用抗菌藥物有著重要的意義。

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