崔鳳云，馮書憑

糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，糖尿病患者是肺結(jié)核的易感者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者群結(jié)核病的患病率比非糖尿病患者群高4～9倍，糖尿病控制不良者結(jié)核病比控制良好者高3倍［1］。而結(jié)核病又可加重糖尿病的代謝紊亂。糖尿病合并結(jié)核使病情更為復(fù)雜，療效和預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高。現(xiàn)將我院2007年1月-2009年12月收治的糖尿病合并肺結(jié)核患者35例的治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷方法 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1999年WHO 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:綜合臨床癥狀、體征、結(jié)核菌痰檢及影像學(xué)檢查，最終診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核。

1.2 觀察對(duì)象 選擇在我院住院的糖尿病合并肺結(jié)核患者35例，1型糖尿病7例(20%)，2型糖尿病28例(80%);浸潤性肺結(jié)核21例(60%)，空洞性肺結(jié)核14例(40%)。根據(jù)患者依從性分成2組。胰島素組19例，其中男12例，女7例，年齡23～76歲，平均(55±6)歲;口服降糖藥組16例，其中男11例，女5例，年齡25～75歲，平均(53±7)歲。2組患者的基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 所有患者均根據(jù)年齡、體重予每日1 650～2 100 kcal熱量食物，其中優(yōu)質(zhì)蛋白適當(dāng)增加到1.0～1.2 g/(d·kg)。胰島素組:每日進(jìn)餐時(shí)胰島素加基礎(chǔ)胰島素皮下注射，動(dòng)態(tài)觀察血糖變化以調(diào)整胰島素用量;口服降糖藥組:根據(jù)患者情況，每日給磺脲類或雙胍類加糖苷酶抑制劑口服，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖情況予以調(diào)整。2組抗結(jié)核藥相同，即初治病例應(yīng)用3HRZE/6-9HRE，復(fù)治病例應(yīng)用3HRZE/9-12HRE方案，同時(shí)，均予左氧氟沙星靜脈滴注1個(gè)月，分別在1個(gè)月、3個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察癥狀、體征及胸片的變化。

1.4 療效判定 顯效:癥狀消失，肺部啰音消失，胸片病灶明顯吸收或空洞明顯縮小或閉合;有效:癥狀減輕，肺部啰音減少，胸片病灶有吸收或空洞縮小;無效:癥狀、體征無改善，胸片病灶幾乎無變化。有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2組患者經(jīng)降糖治療后，血糖均得到控制，胰島素組空腹血糖可嚴(yán)格控制在7.0～8.3 mmol/L以下，顯著優(yōu)于口服降糖藥組(P＜0.05)。肺結(jié)核化療療效比較，胰島素組1、3個(gè)月的臨床癥狀、胸片轉(zhuǎn)歸亦顯著優(yōu)于口服藥組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組肺結(jié)核化療療效比較(例)

3 討論

糖尿病是結(jié)核病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kim等［3］對(duì)8 015例糖尿病患者進(jìn)行2年回訪，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的發(fā)病率為1 061/100 000，而非糖尿患者群則為306/100 000。我國兩病并存率為16%～37%。糖尿病患者易發(fā)肺結(jié)核的主要原因［4］:(1)糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，營養(yǎng)不良機(jī)體抗體形成減少，細(xì)胞免疫功能降低，巨噬細(xì)胞功能減退，使肺結(jié)核感染者易發(fā)病，也可使原有肺結(jié)核惡化;(2)血液及組織內(nèi)含糖高，為結(jié)核桿菌的生長繁殖提供有力條件;(3)脂質(zhì)代謝紊亂，血中游離脂肪酸和甘油三酯的濃度增高，有利于結(jié)核桿菌的生長繁殖，高膽固醇也可刺激結(jié)核桿菌生長;(4)代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損，轉(zhuǎn)化維生素A的功能障礙，使維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易發(fā)生肺結(jié)核;(5)糖尿病合并酮癥或高滲時(shí)抵抗力下降，有利于結(jié)核桿菌的繁殖。

Jawad 等［5］發(fā)現(xiàn)，16.2%～37.0% 的活動(dòng)性肺結(jié)核患者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)顯示糖耐量異常，經(jīng)抗結(jié)核治療后多數(shù)可恢復(fù)正常，提示活動(dòng)性肺結(jié)核可影響機(jī)體的糖代謝，使隱性糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病。另外，由于結(jié)核病的慢性消耗導(dǎo)致胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮，胰腺內(nèi)外分泌功能降低，加重代謝紊亂。

應(yīng)用胰島素治療有利于胰島細(xì)胞的功能恢復(fù)，也可模擬機(jī)體的胰島素分泌，使血糖保持在理想的范圍，以減慢結(jié)核桿菌的生長繁殖?？诜堤撬庪m然可以降糖，但有時(shí)還會(huì)有峰值出現(xiàn)。另外，口服降糖藥對(duì)肝腎功能有影響，加上抗結(jié)核藥本身都有較大的肝腎功能損害，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力的降低和維生素A的進(jìn)一步缺乏，其療效不如應(yīng)用胰島素治療。

綜上所述，糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，二者互為因果，互相影響，互相加重。因此，糖尿病合并肺結(jié)核的治療，必須強(qiáng)調(diào)兩病及時(shí)同步治療。筆者對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行胰島素與口服降糖藥的對(duì)照治療，結(jié)果顯示，應(yīng)用胰島素組的臨床癥狀、胸片轉(zhuǎn)歸及血糖水平明顯優(yōu)于口服藥組，從而表明糖尿病合并肺結(jié)核患者的最佳降糖方案為胰島素強(qiáng)化治療，而肺結(jié)核化療療效與糖尿病控制情況密切相關(guān)，建議對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。

［1］錢榮立.糖尿病臨床指南［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:210-213.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:778，47-51.

［3］Kim SJ，Hong YP，Lew WJ，et al.Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetics［J］.Tuber Lung Dis，1995，76(6):529-533.

［4］蔡雄茂，姚思敏，陳心春.糖尿病合并肺結(jié)核120例的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2002，11(1):62.

［5］Jawad F，Shera AS，Memon R，et al.Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis［J］.J Pak Med Assoc，1995，45(9):237-238.