王 鵬，王志敏，徐程華

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020)

·臨床教學與管理·

神經(jīng)科定位診斷思路在神經(jīng)病學實習教學中的應(yīng)用

王 鵬，王志敏，徐程華

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020)

目的：探討神經(jīng)科定位診斷在神經(jīng)病學實習教學中的應(yīng)用效果。方法選取83名臨床醫(yī)學系本科實習生，分2組，研究組42名，對照組41名，研究組應(yīng)用神經(jīng)科定位診斷思路進行教學，對照組采用傳統(tǒng)教學方法進行教學。結(jié)果研究組學生在神經(jīng)科出科考試理論成績和臨床分析問題和解決問題的能力均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論神經(jīng)科定位診斷思路在神經(jīng)病學實習教學中優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，更能提高神經(jīng)病學教學效果。

定位診斷；神經(jīng)病學；教學

Abstract：[Objective]To compare the effect of neurology teaching between level diagnosis and tradition teaching mode. [Method] 83 undergraduates majoring in clinical medicine were divided in random into two groups. The trial group was taught by level diagnosis mode and the control group was taught by tradition teaching mode. [Result] The trial group has a significant higher score in comprehension tests and in applied subjects (P<0.05). [Conclusion] The level diagnosis teaching mode has an obvious advantage in neurology course and can improve the teaching quality.

Keywords：location of diagnosis；neurology；teaching

在教學各環(huán)節(jié)中融入創(chuàng)新因素，誘導學生自發(fā)思考問題，啟發(fā)學生主動攝取知識，并利用所學的知識去解決實際問題是很有價值的教學課題[1]。神經(jīng)系統(tǒng)因其解剖結(jié)構(gòu)復雜，學生難以記憶，而且知識的理解與臨床聯(lián)系較難。因此，神經(jīng)病學教學中存在教學兩難。然而神經(jīng)系統(tǒng)疾病的局灶性癥狀及體征卻存在較強的定位診斷價值，我們采用定位診斷思路，在神經(jīng)病學實習帶教中進行神經(jīng)病學定位診斷教學法，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年我院醫(yī)學系本科實習生42名作為研究組，2010年我院醫(yī)學系本科實習生41名作為對照組，2組學生性別、年齡、基礎(chǔ)文化、所學課程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，內(nèi)科學理論考試成績差異也沒有統(tǒng)計學意義(80.16±5.36分；81.29±5.13，P>0.05)。

1.2 方法

研究組采用神經(jīng)科定位診斷思路進行教學：根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)、運動、感覺、語言、意識等解剖生理功能，向?qū)W生講解定位診斷價值，進而建立逆向思維，從局灶性癥狀、體征推測責任病灶位置，引導定位診斷思路的建立，用powerpoint做好相關(guān)教學資料，同時引入臨床病例，通過病例分析出局灶性癥狀、體征特點，推測責任病灶位置，進而進行疾病定位診斷。對照組在神經(jīng)病學實習教學中采用傳統(tǒng)教學法。學期結(jié)束后2組均進行理論知識(神經(jīng)科實習大綱要求的相關(guān)理論知識)、基本技能(意識障礙患者的神經(jīng)系統(tǒng)查體)、病例分析3個項目的考核。

2 定位診斷思路在神經(jīng)病學實習帶教中的實踐

以“意識障礙”的診治思路教學為例。傳統(tǒng)教學是講述意識的定義，意識障礙發(fā)生的病理生理，意識障礙的分類，各種意識障礙的臨床特征對比以及檢查方法[2]。教學方法單一，學生較難理解各種意識障礙的區(qū)別，臨床診斷中難以從復雜的意識障礙中分析診斷思路，且意識障礙病人的檢查方法更難掌握。神經(jīng)科定位診斷的教學思路是，從定位出發(fā)，分層進行分析。

2.1 意識障礙定位診斷

人為地把意識障礙分為腦干意識障礙及皮層意識障礙，而意識障礙本身又有意識水平障礙及意識內(nèi)容障礙2種，意識內(nèi)容障礙多為皮層損害表現(xiàn)，而嚴重的意識水平障礙多損傷腦干。另外，腦干為傳導束高度集中的區(qū)域，腦橋有側(cè)視中樞、前庭小腦束、皮質(zhì)脊髓束，如果腦干損傷多伴有眩暈、眼球活動障礙、共濟失調(diào)等，可通過佐證進一步明確是否為“腦干意識障礙”。

2.2 提出病例

患者，周某某，女性，46歲?！吧裰灸：胩臁比朐?。既往有高血壓病史。急診醫(yī)生追問病史：2006年3月5日中午開始迷迷糊糊，伴有雙手發(fā)抖，雙下肢乏力，不能獨自行走，無惡心、嘔吐。體格檢查：體溫37℃，血壓180/100mmHg，神志模糊，呼吸平穩(wěn)。雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，眼球居中，活動自如。心率68次/分，律齊。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，四肢可見活動，基本對稱。雙巴氏征(-)。輔助檢查：心電圖示竇性心律，未見明顯異常。血常規(guī)未見明顯異常。急診生化：隨機血糖、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶未見明顯異常。血氣分析未見明顯異常。頭顱CT未見異常。血氨：74umol/L。凝血常規(guī)：PT、APTT時間略延長。急診超聲提示肝臟脂肪密集。

2.3 神經(jīng)科定位診斷思路

通過病例分析，在教師引導下提取病例特點：中年女性，急性起病，意識模糊為主，主要為意識內(nèi)容障礙，缺少局限性腦損傷表現(xiàn)，“皮層意識障礙”無局灶性及腦干定位體征，定位于廣泛皮層或皮層下。而診斷思路上可引起皮層意識障礙的疾病多為代謝性或廣泛性腦損傷疾病，因此可從以下角度出發(fā)：循環(huán)、能量、毒素(抑制性)、氧、水、中樞性彌漫性病變等。采用排除法進行相關(guān)疾病的診斷思路分析：(1)循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕何Ｏ蟆⒏哐獕耗X病可出現(xiàn)意識障礙，但多伴有腦水腫顱高壓表現(xiàn)；低血壓或急性心肌梗死等心排出量不足可引起意識障礙，但多伴休克表現(xiàn)，心電圖可有特征性改變，心肌酶也有參考價值；(2)能量代謝：糖尿病血糖高或低均可意識障礙，但多伴糖尿病病史，血糖檢查可明確；(3)毒素：中毒或抑制性氨基酸等可意識障礙，因此應(yīng)追問病史是否存在藥物過量、食物中毒病史，可檢查血氨，本例血氨偏高；(4)氧：缺氧或二氧化碳潴留可引起意識障礙，可追問有無煤氣中毒史及洗澡缺氧史，血氣分析檢查有助診斷；(5)水代謝異常：電解質(zhì)紊亂，低鈉低氯可腦水腫，可意識模糊，生化檢查有助明確；(6)中樞性彌漫性病變：如腦炎等，多有發(fā)熱，多亞急性起病，頭顱CT或MRI有助診斷。

2.4 提出問題

問題1：這個病例的病例特點是什么？問題2：定位診斷思路分析時皮層意識障礙還是腦干意識障礙，為什么？問題3：這個病例的最終診斷考慮什么？

2.5 引導學生綜合分析

將學生分成小組，每組5人，圍繞提出的3個問題小組內(nèi)討論，查閱相關(guān)書籍(神經(jīng)病學、內(nèi)科學)，教師給予啟發(fā)，共同分析3個問題。學生從中可提煉輔助檢查后所有異常信息，聯(lián)系病例特點異常信息，可以發(fā)現(xiàn)本例有以下特點：(1)中年女性；(2)急性起?。?3)皮層意識障礙為主；(4)病史中提供有價值信息為雙手發(fā)抖——震顫；(5)輔助檢查血氨高，超聲閱讀肝回聲密集。定位診斷分析：無眼球凝視、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常、共濟失調(diào)等腦干損傷表現(xiàn)，因此可定位于皮層意識障礙。進而綜合從循環(huán)系統(tǒng)、能量代謝、毒素、氧、水代謝異常、中樞性彌漫性病變等方面進行分析，可診斷出肝性腦病。且給學生反饋信息此病例經(jīng)降血氨治療很快好轉(zhuǎn)，經(jīng)肝臟增強CT證實為肝硬化、門靜脈高壓，同時乙肝三系提示慢性乙型肝炎。

3 結(jié)果

2組理論考試成績差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，基本技能成績差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，病例分析成績差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表1。

表1 2組考核成績比較

4 討論

臨床教學的目標是培養(yǎng)學生具備較扎實的專業(yè)基礎(chǔ)和專業(yè)理論、較強的臨床思維和分析能力、較熟練的臨床診療技能和臨床科研方法，能夠獨立處理本學科的常見病。諸多學者均提出應(yīng)積極探索神經(jīng)病學實習教學方法[3]。在長期的教學工作中，我們認識到以往枯燥無味地講授課本內(nèi)容不能引起學生的興趣。而定位診斷可訓練逐層分析能力，吸引學生的注意力，激發(fā)探索欲望，緊密結(jié)合臨床，引導學生不斷深入了解臨床上處理神經(jīng)內(nèi)科疾病的新方法和原則，使學生在有限的時間內(nèi)學到更多的知識，發(fā)揮教師的主觀能動作用，而不是盲目照搬書本。

通過定位診斷思路的引入，我們體會到在復雜的神經(jīng)病學教學中學生更容易理解各種癥狀及體征，通過考核也可以看出在理論知識和病例分析的考核中研究組成績優(yōu)于對照組，學生更容易掌握神經(jīng)科的基礎(chǔ)知識，且可運用在病例分析中。但在基本技能考核中并未見差異，提示基本技能操作仍需要傳統(tǒng)的反復臨床操作去熟練。但是，通過本研究我們還是欣喜地看到，通過教學探索可以進一步提高教學質(zhì)量，提高學生的理論知識掌握程度，且可正確地運用在臨床病例的診斷中，這對于培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是一條可繼續(xù)探索的教學道路。神經(jīng)病學尤其特殊的解剖學特點，單純分析診斷思路廣泛，難以控制診斷路徑。而引入定位診斷思路在神經(jīng)病學學習中可起到導向作用，有助于訓練學生的臨床思維，便于訓練學生的邏輯思維。同時我們引入了問題，帶著問題進行教學，取得了一定的效果。我們將在今后的教學中，積極探索PBL教學法結(jié)合神經(jīng)科定位診斷思路，以更好地提高臨床教學質(zhì)量。

[1]Dehy F，Segers M，Van den Rossche P，et al. Effect of problem based learning:a meta analysis[J]. Learning and Instruction，2003，13:533.

[2]吳江，賈建平，崔麗英，等. 神經(jīng)經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.58-60.

[3]王迎新，劉志風，許晶，等.臨床醫(yī)學七年制學生本科階段神經(jīng)病學實習教學方法探索[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(7):82-83

Applicationofleveldiagnosisteachingmodeinneurologyteaching

WANGPeng,WANGZhimin,XUChenghua
(The First People’s Hospital of Taizhou， Zhejiang 318020，China)

G642.44

B

1672-0024(2012)04-0013-03

王 鵬(1979-)，男，黑龍江五大連池人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)內(nèi)科腦血管病臨床基礎(chǔ)及神經(jīng)介入診療