田春梅

星形奴卡氏菌引起肺膿腫1例

田春梅

奴卡菌;感染;痰培養(yǎng)

1 一般資料

患者男38歲，患者緣于十余天前發(fā)熱、體溫最高可達(dá)39.8℃，并伴有咳嗽、咳痰，黃色絮狀濃痰，痰液量每日約50 ml。無臭味、無痰中帶血。胸悶，呼吸稍費(fèi)力，無盜汗。于2011年1月17日到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就醫(yī)，行胸部正位片檢查提示(影像號:DR-01217):肺內(nèi)炎癥，給與抗炎對癥治療后無好轉(zhuǎn)，并咳嗽咳痰逐漸加重，遂1月22日在我市新世紀(jì)醫(yī)院就診，胸部CT顯示左肺下葉有一約5×5 cm大小包裹性膿腫，其內(nèi)有液平，給予抗炎、抗真菌治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。從肺胸片到肺CT5天短時(shí)間內(nèi)左肺炎癥進(jìn)展快。為進(jìn)一步診治1月25日來我院就診，以“左肺膿腫”收入院治療。視診:左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，無肋間隙增寬及變窄。叩診:右肺扣呈清音，左下肺扣濁音。聽診:左肺呼吸音弱，余肺呼吸音清，左肺下部可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。呼吸25次/min，心率110次/min，血壓105/60 mm Hg。復(fù)查CT;左肺上葉、下葉見片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均，內(nèi)見低密度空洞影，左肺上葉見圓形低密度影，內(nèi)無肺紋理。支持入院診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞偏高，NEUT93.8%提示感染重、余項(xiàng)大致正常。肝功 ALT115.9U/L，GGT273.8U/L明顯升高，ALB29.42 g/L降低，提示肝損害、低蛋白腎功正常?？寡走呃髁?他唑巴坦4.5 g日3次靜點(diǎn)同時(shí)給予保肝對癥治療.兩天后無明顯好轉(zhuǎn)，患者持續(xù)存在發(fā)熱，38℃以上。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查:WBC4.69 ×109/L，NEUT82.1%，RBC4.02 ×1012/L，HTB124 g/L血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞仍相對較高，貧血;血?dú)夥治鯬H7.49，PCO225 mm Hg提示呼吸性堿中毒、乏氧。痰涂片鏡檢可見菌絲及孢子.痰培養(yǎng)延長放置。24 h后即有菌落出現(xiàn)。其形態(tài)小，表面干燥，邊緣陷入培養(yǎng)基內(nèi)。48 h后菌落皺折如皮革樣，觸之堅(jiān)硬，不浮懸于生理鹽水中，72 h后菌落形態(tài)更典型，涂片染色:鏡檢為革蘭氏陽性分支菌絲，抗酸染色為部分抗酸。主要生化反應(yīng):半乳糖(+)，鼠李糖(-)，甘露醇(-)，甘露糖(+)，肌醇(-)，硝酸鹽還原(+)，癸二酸(+)，尿素酶(+)，半乳糖(+);37℃、45℃中均生長良好，據(jù)上述生物學(xué)特性鑒定為星形奴卡氏菌。調(diào)整用藥改為口服復(fù)方新諾明0.8 g，4次/d。之后患者仍有發(fā)熱，但較前有下降趨勢。2月28日患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減輕，咳白痰少量，無發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)雙肺聞性濕啰音少許。復(fù)查CT:左肺病變比前幾次CT結(jié)果有明顯吸收.患者因經(jīng)濟(jì)條件不好自動要求出院。告知病情仍重，需要繼續(xù)治療，病情有變化隨診。

2 討論

奴卡氏菌屬在自然界中分布廣泛，可引起嚴(yán)重的感染，臨床比較少見。該菌屬常見有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、豚鼠耳炎奴卡氏菌等。由本菌屬菌引起的奴卡氏菌病為外源性感染，臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點(diǎn)仍以化膿性炎癥為主要表現(xiàn)，可引起封閉性化膿性或空洞性肺部感染，表皮或皮下膿腫;血液浸入，侵及腦膜、腦、腎、肝腹膜和其他器官。

2.1 誤診/漏檢原因 ①奴卡菌奴卡菌感染肺部影像學(xué)及臨床表現(xiàn)無特異性，這使臨床診斷奴卡菌感染比較困難，故該病易被延誤或者漏診。②由于該菌增代時(shí)間5.5 h或更長，而形成肉眼可見的菌落需2～7 d(37℃、需氧)或更長。若不告知檢驗(yàn)人員做關(guān)于奴卡菌的檢測，極易被誤診為結(jié)核或者被漏檢。目前，涂片革蘭氏染色和培養(yǎng)仍是主要的診斷方法。因此每一份痰培養(yǎng)標(biāo)本也都要堅(jiān)持做涂片染色檢查，發(fā)現(xiàn)可疑奴卡菌，培養(yǎng)需要延長培養(yǎng)時(shí)間，以免漏檢。

2.2 治療 對奴卡菌屬敏感的抗菌藥物包括磺胺類，氨基糖苷類，部分頭孢菌素類，碳青霉烯類和喹諾酮類，因此，這些藥物是治療奴卡菌病的主要藥物，可以單用或聯(lián)用。奴卡菌病的療程較長，不應(yīng)少于半年，有遷徙性膿腫或免疫功能低下的患者應(yīng)持續(xù)治療1年，以防潛在病變復(fù)發(fā)。

［1］ 張卓然，倪語星．臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn).第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:229～230．

［2］ 王家睦.諾卡菌及其感染.國外醫(yī)學(xué)，微生物學(xué)分冊，1997，20(3):30-31．

132011吉林省吉林市中心醫(yī)院