田春梅

星形奴卡氏菌引起肺膿腫1例

田春梅

奴卡菌;感染;痰培養(yǎng)

1 一般資料

患者男38歲，患者緣于十余天前發(fā)熱、體溫最高可達39.8℃，并伴有咳嗽、咳痰，黃色絮狀濃痰，痰液量每日約50 ml。無臭味、無痰中帶血。胸悶，呼吸稍費力，無盜汗。于2011年1月17日到當?shù)乜h醫(yī)院就醫(yī)，行胸部正位片檢查提示(影像號:DR-01217):肺內炎癥，給與抗炎對癥治療后無好轉，并咳嗽咳痰逐漸加重，遂1月22日在我市新世紀醫(yī)院就診，胸部CT顯示左肺下葉有一約5×5 cm大小包裹性膿腫，其內有液平，給予抗炎、抗真菌治療后未見明顯好轉。從肺胸片到肺CT5天短時間內左肺炎癥進展快。為進一步診治1月25日來我院就診，以“左肺膿腫”收入院治療。視診:左側呼吸運動減弱，無肋間隙增寬及變窄。叩診:右肺扣呈清音，左下肺扣濁音。聽診:左肺呼吸音弱，余肺呼吸音清，左肺下部可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。呼吸25次/min，心率110次/min，血壓105/60 mm Hg。復查CT;左肺上葉、下葉見片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均，內見低密度空洞影，左肺上葉見圓形低密度影，內無肺紋理。支持入院診斷，實驗室檢查:血常規(guī)示白細胞偏高，NEUT93.8%提示感染重、余項大致正常。肝功 ALT115.9U/L，GGT273.8U/L明顯升高，ALB29.42 g/L降低，提示肝損害、低蛋白腎功正常?？寡走呃髁?他唑巴坦4.5 g日3次靜點同時給予保肝對癥治療.兩天后無明顯好轉，患者持續(xù)存在發(fā)熱，38℃以上。實驗室復查:WBC4.69 ×109/L，NEUT82.1%，RBC4.02 ×1012/L，HTB124 g/L血常規(guī)白細胞數(shù)不高，但中性粒細胞仍相對較高，貧血;血氣分析PH7.49，PCO225 mm Hg提示呼吸性堿中毒、乏氧。痰涂片鏡檢可見菌絲及孢子.痰培養(yǎng)延長放置。24 h后即有菌落出現(xiàn)。其形態(tài)小，表面干燥，邊緣陷入培養(yǎng)基內。48 h后菌落皺折如皮革樣，觸之堅硬，不浮懸于生理鹽水中，72 h后菌落形態(tài)更典型，涂片染色:鏡檢為革蘭氏陽性分支菌絲，抗酸染色為部分抗酸。主要生化反應:半乳糖(+)，鼠李糖(-)，甘露醇(-)，甘露糖(+)，肌醇(-)，硝酸鹽還原(+)，癸二酸(+)，尿素酶(+)，半乳糖(+);37℃、45℃中均生長良好，據(jù)上述生物學特性鑒定為星形奴卡氏菌。調整用藥改為口服復方新諾明0.8 g，4次/d。之后患者仍有發(fā)熱，但較前有下降趨勢。2月28日患者自覺癥狀明顯好轉，咳嗽、咳痰減輕，咳白痰少量，無發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)雙肺聞性濕啰音少許。復查CT:左肺病變比前幾次CT結果有明顯吸收.患者因經(jīng)濟條件不好自動要求出院。告知病情仍重，需要繼續(xù)治療，病情有變化隨診。

2 討論

奴卡氏菌屬在自然界中分布廣泛，可引起嚴重的感染，臨床比較少見。該菌屬常見有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、豚鼠耳炎奴卡氏菌等。由本菌屬菌引起的奴卡氏菌病為外源性感染，臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點仍以化膿性炎癥為主要表現(xiàn)，可引起封閉性化膿性或空洞性肺部感染，表皮或皮下膿腫;血液浸入，侵及腦膜、腦、腎、肝腹膜和其他器官。

2.1 誤診/漏檢原因 ①奴卡菌奴卡菌感染肺部影像學及臨床表現(xiàn)無特異性，這使臨床診斷奴卡菌感染比較困難，故該病易被延誤或者漏診。②由于該菌增代時間5.5 h或更長，而形成肉眼可見的菌落需2～7 d(37℃、需氧)或更長。若不告知檢驗人員做關于奴卡菌的檢測，極易被誤診為結核或者被漏檢。目前，涂片革蘭氏染色和培養(yǎng)仍是主要的診斷方法。因此每一份痰培養(yǎng)標本也都要堅持做涂片染色檢查，發(fā)現(xiàn)可疑奴卡菌，培養(yǎng)需要延長培養(yǎng)時間，以免漏檢。

2.2 治療 對奴卡菌屬敏感的抗菌藥物包括磺胺類，氨基糖苷類，部分頭孢菌素類，碳青霉烯類和喹諾酮類，因此，這些藥物是治療奴卡菌病的主要藥物，可以單用或聯(lián)用。奴卡菌病的療程較長，不應少于半年，有遷徙性膿腫或免疫功能低下的患者應持續(xù)治療1年，以防潛在病變復發(fā)。

［1］ 張卓然，倪語星．臨床微生物學和微生物檢驗.第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:229～230．

［2］ 王家睦.諾卡菌及其感染.國外醫(yī)學，微生物學分冊，1997，20(3):30-31．

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