王勝文 李莉紅 王慧慧

全麻誘導(dǎo)呼吸機(jī)支持通氣治療重度和危重支氣管哮喘38例臨床分析

王勝文 李莉紅 王慧慧

目的 研究常規(guī)治療不能緩解的支氣管重度和危重哮喘，在ICU環(huán)境內(nèi)，全麻誘導(dǎo)呼吸機(jī)支持通氣治療下的療效。方法 使用丙泊芬、維庫溴銨、芬太尼全麻誘導(dǎo)，氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，同時給予解痙、平喘、祛痰、抗過敏、抗感染、輸液及營養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)。結(jié)果 37例完全緩解，1例死亡。結(jié)論 常規(guī)治療不能緩解的重度和危重支氣管哮喘，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU給予全麻誘導(dǎo)呼吸機(jī)支持通氣治療，以獲得較好的療效，降低死亡率。

全麻誘導(dǎo);呼吸機(jī)支持通氣;重度和危重支氣管哮喘;臨床分析

重度和危重支氣管哮喘發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，盡快控制哮喘發(fā)作，是降低死亡率的關(guān)鍵?，F(xiàn)就我們ICU自2007～2012年轉(zhuǎn)入的38例重度和危重支氣管哮喘患者搶救情況報告如下。

1 臨床資料

38例患者均符合第七版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并能夠排除心源性哮喘、COPD、上氣道阻塞、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤和合并有其他基礎(chǔ)疾病，在內(nèi)科積極解痙、平喘、祛痰、抗過敏、抗感染、輸液均不能緩解后才轉(zhuǎn)入ICU。其中男20例，女18例，年齡8～45歲，中位年齡22歲。按哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級［1］，入室后危重者8例，重度者30例;按動脈血氣分析分為Ⅰ型呼吸衰竭者31例，Ⅱ型呼吸衰竭者7例;合并自發(fā)性氣胸者2例。

2 方法

入室后給予丙泊酚、維庫溴銨，必要時給予芬太尼全麻誘導(dǎo)，氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，使用SIMZ+PSV+PEEP模式，并根據(jù)血氣分析結(jié)果和肺部情況，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)。待生命體征平穩(wěn)，肺部哮鳴音和濕啰音基本消失，呼吸衰竭得到糾正，氧合指數(shù)＞300時，逐漸降低呼吸機(jī)支持力度。在降低呼吸機(jī)支持力度時，首先逐漸把吸氧濃度降至40%，再逐漸去除PEEP，以每1～2小時降低2 cmH2O的速度為宜，然后調(diào)整SIMZ模式為CPAP模式下的PSV+PEEP，再逐漸以每2～4小時降低2 cmH2O的速度，降低PSV至5 cmH2O時，可以拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧;也可以把吸氧濃度降至40%后，調(diào)整SIMZ模式為CPAP模式下的PSV+ PEEP，再逐漸降低PEEP至0 cmH2O，PSV至5 cmH2O，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。同時給予解痙、平喘、祛痰、抗過敏、抗感染、輸液，及營養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)。合并氣胸者，首先給予經(jīng)皮穿刺置管胸腔閉式引流術(shù)，之后方能使用呼吸機(jī)支持通氣。

3 結(jié)果

37例完全緩解，1例死亡。撤機(jī)時間最短者2 d，最長者4 d，ICU平均住院時間4 d。

4 討論

4.1 支氣管哮喘在呼吸系統(tǒng)中是突發(fā)速度較快的疾病，一般情況下，多由變應(yīng)原吸入后所導(dǎo)致的速發(fā)型哮喘反應(yīng)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)和雙相型哮喘反應(yīng)引起;也可以由氣道高反應(yīng)性和神經(jīng)因素引起，哮喘持續(xù)時間較長時，可合并感染。輕中度發(fā)作，給予脫離過敏原、抗過敏、β2腎上腺素受體激動劑、茶堿類、抗膽堿藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素等處理后，往往能夠緩解。重度和危重支氣管哮喘，通過上述處理，結(jié)合吸氧、輸液、霧化、必要時抗感染，緩解較慢，大都也能夠緩解。

4.2 對于在內(nèi)科經(jīng)積極處理仍不能緩解的支氣管哮喘，往往存在氣道高反應(yīng)性較高，或者長期哮喘導(dǎo)致氣道平滑肌增厚，或氣道內(nèi)受到刺激后，分泌物較多繼發(fā)感染，引起肺通氣量進(jìn)一步減少，甚至由Ⅰ型呼吸衰竭轉(zhuǎn)變成Ⅱ型呼吸衰竭;或者患者在平時沒能掌握吸入技術(shù)，發(fā)作后因屏氣不能，致使藥物不能充分發(fā)揮療效;或者患者窒息感、高度恐懼引起支氣管平滑肌收縮。當(dāng)患者極度吸氣困難時，胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，就可能產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，結(jié)果，呼吸困難更進(jìn)一步加重，如不能立即給予經(jīng)皮穿刺置管胸腔閉式引流術(shù)，則會引起患者死亡。因此，針對重度和危重支氣管哮喘患者，盡快終止發(fā)作，是降低死亡率的關(guān)鍵。

4.3 丙泊酚和維庫溴銨聯(lián)合使用，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)后，患者處于全身麻醉狀態(tài)，恐懼、窒息感消失，支氣管平滑肌松弛，氣道高反應(yīng)性消失;氣管插管呼吸機(jī)支持通氣后，吸氧濃度得到有效提高，甚至可以使用純氧，同時也可以把氣道內(nèi)的分泌物通過氣管插管用吸痰管吸出，并可以根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)和模式，可選擇 SIMV+PSV+PEEP，或 PSV+ PEEP，或PSV模式。這樣，不僅增加了氣體通道的橫截面積，增加了分鐘通氣量，同時也增加了單位時間內(nèi)進(jìn)入肺內(nèi)的氧含量。待病情逐步得到控制后，在逐漸降低呼吸機(jī)支持參數(shù)。當(dāng)患者達(dá)到上述撤機(jī)條件后，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。觀察24 h后，如病情不反復(fù)，就可轉(zhuǎn)出ICU。值得注意的是，在全麻誘導(dǎo)前，要向患者講明氣管插管的意義和必要性，教導(dǎo)患者清醒后能夠配合呼吸機(jī)，爭取人機(jī)同步，防止出現(xiàn)人機(jī)對抗，對不耐管者，可給予芬太尼0.1靜脈注射，也可以用2%利多卡因1～3 ml氣管插管內(nèi)注入，甚至使用地西泮靜脈注射;誘導(dǎo)時要注意肌松和鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的容量血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，血壓下降和心率的上升，及時補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)血量，同時提前做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。對于重度和危重支氣管哮喘，在短時間內(nèi)如不能迅速得到控制，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU搶救，以獲得較好的療效，降低死亡率。

［1］ 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:72-73．

476600河南省永城市第五人民醫(yī)院

4.4 控制支氣管哮喘發(fā)作，預(yù)防至關(guān)重要。支氣管哮喘如診治不及時，隨著病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑，當(dāng)哮喘得到控制后，多數(shù)患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作。為提高療效，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)對哮喘患者的教育與管理，通過我們醫(yī)務(wù)人員有針對性的宣教，努力使患者掌握應(yīng)該如何預(yù)防、如何正確使用吸入技術(shù)和緩解發(fā)作，什么情況應(yīng)該就醫(yī)。