林福煌，李斯銳，吳 寧，趙 軍，邢 麗，袁嬋娟

（海南省人民醫(yī)院放射介入中心，海南海口570311）

盆腔惡性腫瘤較為常見，大多數(shù)患者確診時疾病已處于中、晚期而失去手術(shù)時機(jī)，能進(jìn)行外科手術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床治療比較棘手。動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（port－catheter system，PCS）植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、簡便、經(jīng)濟(jì)、治療規(guī)律的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于腫瘤的介入治療。本中心從2008年9月至2010年12月經(jīng)股動脈植入防返流微型PCS灌注化療治療盆腔惡性腫瘤28例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年12月期間在本中心治療的盆腔惡性腫瘤患者28例，其中，男21例，女7例；年齡60～78歲，平均65歲；膀胱癌16例，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)7例，宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)5例。所有病例均經(jīng)手術(shù)探查和病理檢查證實?；颊咧饕R床表現(xiàn)為血尿、陰道流血及盆腔疼痛等。

1.2 治療方法 局部麻醉下采用改良Seldinger方法經(jīng)股動脈穿刺插管，以5FCobra導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行造影以了解腫瘤大小及其供血情況，超選擇性插管至髂內(nèi)動脈前干進(jìn)行化療栓塞，藥物總劑量的2／3經(jīng)腫瘤側(cè)動脈注入，髂內(nèi)動脈前干的非主要供血側(cè)用明膠海綿顆粒和彈簧圈栓塞，而其主要供血側(cè)僅用明膠海綿顆粒作適量栓塞。治療結(jié)束后，采用導(dǎo)絲交換技術(shù)將帶有防返流功能的留置導(dǎo)管送至髂內(nèi)動脈前干的主要供血側(cè)，管端盡可能深入分支血管，并根據(jù)腫瘤供血特點在導(dǎo)管端開1～2個側(cè)口，側(cè)口位置靠近供血動脈開口，于股動脈穿刺處橫向延長原切口約1.0～1.5cm，用鉗子或刀柄作皮囊分離，使藥盒能夠埋置于皮下，剪掉多余的導(dǎo)管，將導(dǎo)管與藥盒連接并旋緊，用注射器穿刺藥盒注射對比劑，觀察藥盒、留置導(dǎo)管是否通暢、有無滲漏，用肝素生理鹽水沖管后將藥盒埋置于皮下，縫合、包扎，7～10d拆線。微型PCS植入術(shù)后，每4～6周穿刺藥盒灌注1次，連續(xù)治療2～6次為一療程，并進(jìn)行隨訪。本研究采用吡柔比星、卡鉑、絲裂霉素聯(lián)合及卡鉑、絲裂霉素、氟脲嘧啶聯(lián)合的化療方案。每次穿刺注藥前常規(guī)手推造影劑以觀察留置導(dǎo)管有無堵塞與移位。注藥完畢用肝素生理鹽水沖管，而在注藥間期不進(jìn)行沖管。

2 結(jié) 果

2.1 微型PCS植入情況 28例患者均成功植入微型PCS。導(dǎo)管留置于股動脈穿刺側(cè)的髂內(nèi)動脈3例，對側(cè)髂內(nèi)動脈25例。27例患者切口愈合良好；1例患者切口延遲愈合，其原因是留置導(dǎo)管暴露，重新修剪切口，皮下縫合包埋留置管，縫合皮膚后，切口愈合好。有1例腫瘤進(jìn)展的宮頸癌患者接受了2～3次微型PCS灌注化療，3～4個月后病情惡化，在患方要求下取出微型PCS。全部病例共行71例次微型PCS灌注化療，其中66例次一次性穿刺成功。28例患者均未發(fā)生留置導(dǎo)管堵塞、移位、藥盒滲漏等并發(fā)癥。見圖1。

2.2 近期療效 療程結(jié)束后1個月內(nèi)患者接受盆腔CT或磁共振成像復(fù)查進(jìn)行療效評價，評價參照WHO腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)。28例患者接受微型PCS灌注化療1個療程后，完全緩解8例，部分緩解16例，疾病穩(wěn)定2例，疾病進(jìn)展2例，總有效（完全緩解及部分緩解）24例（85.7%）；其中3例部分緩解的膀胱癌患者結(jié)合適形放射治療（放療）后有2例腫瘤消失（圖2），1例腫瘤明顯縮小，后者經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除后繼續(xù)采用微型PCS灌注化療，未見腫瘤復(fù)發(fā)；臨床癥狀（血尿、陰道流血及盆腔疼痛等）緩解。隨訪3～18個月，1例宮頸癌患者因腫瘤進(jìn)展死亡，其余患者存活。

2.3 不良反應(yīng) 28例患者均在灌注化療前經(jīng)動脈導(dǎo)管注入阿扎司瓊20mg和地塞米松10mg預(yù)防胃腸道反應(yīng)。8例患者化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食癥狀，持續(xù)2～3d；3例出現(xiàn)臀部疼痛；7例外周血 WBC＜4.0×109／L，對癥處理后上述癥狀緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 某膀胱癌患者治療前、后的雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影表現(xiàn)

圖2 某膀胱癌患者治療前、后的增強(qiáng)CT影像表現(xiàn)

3 討 論

盆腔惡性腫瘤以子宮、附件惡性腫瘤及膀胱癌最為常見。對于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的盆腔惡性腫瘤，臨床治療比較棘手。目前，治療手段主要采用區(qū)域性或全身放、化療。傳統(tǒng)以順鉑為主的全身化療雖具有一定療效，但其腎毒性及骨髓抑制等不良反應(yīng)大，臨床應(yīng)用受到很大限制；而放療可導(dǎo)致放射性直腸炎、放射性膀胱炎、乙狀結(jié)腸炎、直腸陰道瘺、腸粘連、腸梗阻及腸穿孔等并發(fā)癥［1－3］，嚴(yán)重影響療效及患者生活質(zhì)量。隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)髂內(nèi)動脈化療栓塞治療盆腔惡性腫瘤已成為該類疾病的主要治療手段。經(jīng)動脈灌注化療可使局部組織藥物濃度比全身血藥濃度高100～400倍，增效的同時降低患者不良反應(yīng)及腫瘤耐藥的發(fā)生［4］，這有利于抑制腫瘤新生血管生成及腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步分化，抑制浸潤至膀胱黏膜下肌層及膀胱周圍組織的腫瘤細(xì)胞［5］。廖玲與林薇［6］報道38例經(jīng)病理證實的盆腔惡性腫瘤行介入治療，并在灌注后用明膠海綿進(jìn)行栓塞，絕大部分患者的出血、腹腔積液及疼痛等癥狀得到明顯緩解。孫昊等［7］報道23例浸潤性膀胱癌經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療，完全緩解2例（8.7%），部分緩解20例（87.0%），病情穩(wěn)定1例（4.3%），部分緩解患者的瘤體明顯縮小，可接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

常規(guī)一次性插管治療需要反復(fù)操作，從而增加患者組織損傷和住院總費用，同時醫(yī)患雙方受X線輻射機(jī)會增加。而PCS植入術(shù)具有微創(chuàng)、治療規(guī)律、靶向性好、全身不良反應(yīng)小、治療費用相對較低及患者依從性好等優(yōu)點［8］，在腫瘤介入治療中應(yīng)用廣泛。吳宇旋等［9］報道28例浸潤性膀胱癌經(jīng)動脈PCS灌注化療，完全緩解7例，部分緩解18例，總有效25例（89%），無嚴(yán)重并發(fā)癥。石珍等［10］將81例中、晚期宮頸癌患者隨機(jī)分為PCS組和經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）組（對照組），手術(shù)或放療前分別給予PCS灌注化療和TACE治療，PCS組和TACE組患者的近期臨床總有效率分別為90.0%及70.7%，手術(shù)率分別為85.0%及65.9%，骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)分別為37.5%、67.3%和61.0%、87.8%，兩組患者的治療費用及住院時間比較均有顯著差異（P＜0.05）。本組患者在微型PCS植入術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈化療栓塞，髂內(nèi)動脈前干的非主要供血側(cè)用明膠海綿顆粒和彈簧圈永久性栓塞以使血液重分布，而其主要供血側(cè)僅用明膠海綿顆粒作適量栓塞，這可使腫瘤血供阻斷，加速腫瘤細(xì)胞壞死，同時達(dá)到栓塞止血效果。明膠海綿栓塞作為中期栓塞劑，一般在2～3周內(nèi)吸收，不影響主要供血側(cè)髂內(nèi)動脈的后續(xù)治療。本研究在常規(guī)栓塞后經(jīng)股動脈植入微型PCS并定期灌注化療，患者總有效率達(dá)85.7%，與文獻(xiàn)報道的療效相近，且本組患者治療后血尿、陰道流血及盆腔疼痛等臨床癥狀明顯緩解。

目前，臨床使用的PCS大多沒有防返流功能且操作較繁，使用過程常有并發(fā)癥發(fā)生，部分患者因?qū)Ч芏氯?、藥盒翻轉(zhuǎn)等因素導(dǎo)致治療中斷［11－13］。而微型PCS的結(jié)構(gòu)得到改進(jìn)，植入時切口小、愈合好，較易更換；防返流功能使其不易發(fā)生堵管，不需定期用肝素生理鹽水沖洗，穿刺注藥更簡便［14］。本組患者均選擇股動脈植入微型PCS，股動脈表淺，操作簡單，植入或更換藥盒時易于加壓包扎、止血及固定。而經(jīng)鎖骨下動脈穿刺留置PCS，穿刺點壓迫止血困難，較易引起出血與氣胸等并發(fā)癥［15］。本組病例均未發(fā)生切口感染、導(dǎo)管滑脫、堵管及藥盒滲漏等并發(fā)癥，其不良反應(yīng)主要為發(fā)熱、惡心、嘔吐及厭食等，對癥處理后緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，經(jīng)股動脈微型PCS植入術(shù)治療盆腔惡性腫瘤的療效滿意，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少，操作簡便、安全，適于需要長期反復(fù)治療的盆腔惡性腫瘤患者，也可應(yīng)用于盆腔惡性腫瘤的術(shù)前輔助性治療或術(shù)后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的治療。

［1］ 陳凡平，李曉軍.婦科惡性腫瘤放射治療副反應(yīng)及并發(fā)癥概況［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15（18）：117－118.

［2］ 王宇，汪延明，袁光輝，等.盆腔腫瘤放療致放射性直腸炎的臨床觀察［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2009，16（4）：338－339.

［3］ 孫紅戈，金容賀，韓宏斌，等.外照射加介入療法治療晚期盆腔惡性腫瘤12例療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（12）：156－157.

［4］ 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：155.

［5］ Vom Dorp F，B?rgermann C，Rübben H.Palliative therapy concepts for patients with urothelial cancer of the urinary bladder［J］.Urologe A，2007，46（1）：54－55.

［6］ 廖玲，林薇.髂內(nèi)動脈插管化療治療盆腔惡性腫瘤38例分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（20）：49－50.

［7］ 孫昊，李曉光，金征宇，等.經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療治療浸潤性膀胱癌［J］.介入放射學(xué)，2010，19（6）：454－457.

［8］ 康志龍，楊仁杰.動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)在腫瘤介入治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（10）：952－954.

［9］ 吳宇旋，竇永充，馮鄂湘，等.經(jīng)動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)灌注化療治療浸潤性膀胱癌［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（17）：17－18.

［10］石珍，蔡麗萍，辜斌，等.超選擇動脈插管與導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)化療對中晚期宮頸癌療效的對比研究［J］.江西醫(yī)藥，2006，41（10）：719－723.

［11］謝小西，胡國棟.經(jīng)皮股動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)的并發(fā)癥及臨床處理［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13（5）：425－427.

［12］方太中，王峰.血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)后并發(fā)癥臨床分析［J］.介入放射學(xué)雜志［J］，2007，16（7）：491－492.

［13］陳華，曹野，黃新階，等.經(jīng)股動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)的并發(fā)癥分析［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2005，2（5）：384－386.

［14］邢麗，吳寧，李斯銳，等.微型植入式給藥裝置動脈留置長期給藥的護(hù)理觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：236－237.

［15］郭武華，王順金，黃平，等.經(jīng)皮左鎖骨下動脈植入藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥及處理［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，44（1）：99－100.