張新華 雷鵬瓊 姚美 陳長(zhǎng)香

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)廣義上說(shuō)是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］?？蓪?dǎo)致康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和日常生活能力。有研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生POCD的患者在術(shù)后第1年的病死率增加［2］。本研究旨在探討手術(shù)患者術(shù)前焦慮和記憶障礙的發(fā)生情況及焦慮對(duì)記憶的影響，為手術(shù)病人實(shí)施術(shù)前護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年01月至2011年4月外科手術(shù)患者233例，男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡在18歲以上，60歲以下，知情同意，自愿接受者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的視聽(tīng)覺(jué)障礙、意識(shí)障礙無(wú)法交流者，嚴(yán)重的心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴(lài)者，甲亢手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 記憶測(cè)試:采用行為記憶測(cè)驗(yàn)第 2 版(RBMT-Ⅱ)［3］于術(shù)前1 d進(jìn)行測(cè)試。整套測(cè)驗(yàn)包括回憶姓名、立即回憶路線(xiàn)、回憶被藏物品、圖片再認(rèn)、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認(rèn)、路線(xiàn)延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預(yù)約等13項(xiàng)。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個(gè)測(cè)試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項(xiàng)都經(jīng)由初步積分，再換算成標(biāo)準(zhǔn)分(定向和日期合并計(jì)算)。總標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.2 焦慮測(cè)試:采用焦慮自評(píng)量表SAS［4］于術(shù)前1 d進(jìn)行測(cè)試評(píng)測(cè)焦慮情況，采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為:“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間有;“2”表示有時(shí)有;“3”表示大部分時(shí)間有;“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20個(gè)條目中有15項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按1～4順序評(píng)分，5項(xiàng)是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計(jì)分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前1 d患者記憶功能障礙的發(fā)生情況 233例患者中，輕度記憶障礙者62例(26.6%)，中度記憶障礙者39例(16.7%)，重度記憶障礙者 2 例(0.9%)，44.2%存在記憶障礙。

2.2 術(shù)前1 d患者焦慮發(fā)生情況 無(wú)焦慮者136例(58.4%)，輕度焦慮83例(35.6%)，中度焦慮14例(6.0%)。焦慮發(fā)生率 41.6%。

2.3 術(shù)前患者焦慮對(duì)RBMTⅡ單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的影響術(shù)前焦慮的患者術(shù)后記憶障礙發(fā)生率高，且程度重(P＜0.01)。見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)前患者焦慮對(duì)BMTⅡ單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的影響例(%)

2.4 術(shù)前患者焦慮與RBMT-Ⅱ單項(xiàng)初步評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的相關(guān)性分析 單項(xiàng)初步評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分術(shù)前焦慮者評(píng)分明顯降低(P ＜0.05 或 ＜0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高，國(guó)內(nèi)報(bào)道不一。有研究顯示術(shù)后老年人出現(xiàn)多認(rèn)知領(lǐng)域損害，尤其是記憶功能、注意和計(jì)算能力［5］。本研究顯示患者術(shù)前1 d記憶障礙的發(fā)生率為 44.2%。

表2 術(shù)前患者焦慮與RBMT-Ⅱ單項(xiàng)初步評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的相關(guān)性分析分，±s

表2 術(shù)前患者焦慮與RBMT-Ⅱ單項(xiàng)初步評(píng)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的相關(guān)性分析分，±s

項(xiàng)目 焦慮無(wú)輕度 中度 F值 P值1.71 ±0.65 1.33 ± 0.88 1.00 ±0.96 10.257 0.000回憶被藏物品 3.96 ±0.21 3.70 ±0.766 3.36 ±1.15 13.216 0.000回憶預(yù)約 1.82 ±0.50 1.63 ±0.64 1.21 ±0.80 8.770 0.000圖片再認(rèn) 9.92 ±0.32 9.53 ±0.86 9.64 ±0.84 10.977 0.000立即回憶故事 6.09 ±2.00 4.07 ±2.19 3.82 ±2.11 27.804 0.000故事延遲回憶 4.35 ±2.06 2.75 ±1.91 2.79 ±1.93 17.995 0.000臉部再認(rèn) 4.69 ±0.70 4.48 ±0.80 4.21 ±0.98 3.833 0.023立即回憶路線(xiàn) 11.00 ±0.00 10.98 ±0.22 10.64 ±0.93 12.311 0.000路線(xiàn)延遲回憶 11.00 ±0.00 10.90 ±0.51 10.50 ±1.51 10.945 0.000立即回憶信件 3.00 ±0.00 2.99 ±0.11 2.29 ±0.80 8.121 0.000信件延遲回憶 2.97 ±0.17 2.90 ±0.43 2.57 ±0.94 7.214 0.001定向 8.78 ±0.55 8.33 ± 0.96 8.00 ±1.41 12.399 0.000日期 0.94 ±0.24 0.70 ± 0.46 0.79 ±0.43 12.853 0.000標(biāo)準(zhǔn)分 21.65 ±2.26 18.06 ±3.95 16.14 ±4.57 45.579 0.000回憶姓名

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮對(duì)患者的記憶功能障礙有一定的影響，且焦慮程度越重記憶功能各單項(xiàng)評(píng)分越低。圍手術(shù)期患者存在各種各樣的情感反應(yīng)，術(shù)前焦慮就是其中之一，引起術(shù)前焦慮的原因主要是對(duì)“未知”的害怕包括擔(dān)心手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)危險(xiǎn)、害怕疼痛，擔(dān)心器官或肢體的喪失，擔(dān)心麻醉的安全性、害怕最后診斷為惡性疾病，擔(dān)心意識(shí)不清時(shí)受到傷害［6］，另外對(duì)醫(yī)院的環(huán)境、條件、設(shè)施、人員陌生不適應(yīng)，尤其離開(kāi)了熟悉的家庭生活環(huán)境，改變了生活規(guī)律和作息安排，特別是生活上需要照顧［7］等更加重了手術(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)。這些心理應(yīng)激事件會(huì)引起海馬、邊緣前腦等腦區(qū)的5-羥色胺能的更新顯著增加，和腎上腺皮質(zhì)激素共同作用，影響長(zhǎng)時(shí)記憶儲(chǔ)存，而且強(qiáng)烈的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力下降，并造成海馬的損害［8］，不但會(huì)影響術(shù)前記憶，還會(huì)影響到術(shù)后記憶與疾病恢復(fù)。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備有助于降低術(shù)前患者記憶功能障礙的發(fā)生率。廣大醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視術(shù)前患者的心理及情緒變化，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理與監(jiān)護(hù)，有針對(duì)的進(jìn)行早期心理干預(yù)(健康宣教、心理疏導(dǎo)，放松訓(xùn)練等)提高患者術(shù)后、術(shù)后的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

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