曹 華，李 檬，王 超，耿書峰，張孝剛

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻咽喉頭頸外科 河南鄭州 450052;2.鄭州市公安局司法鑒定中心 河南鄭州 450003)

外傷性鼓膜穿孔根據(jù)致傷原因可分為直接暴力傷及間接暴力傷。如無繼發(fā)感染，鼓膜穿孔多能自行愈合。影響穿孔愈合時(shí)間的因素很多，研究致傷原因與穿孔愈合時(shí)間關(guān)系的報(bào)道很少，現(xiàn)就這一問題研究如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年6月至2011年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)外傷性鼓膜穿孔進(jìn)行鑒定的患者按如下標(biāo)準(zhǔn)納入:①直接暴力或間接暴力所致鼓膜穿孔，于傷后48 h內(nèi)就診;②穿孔為單穿孔，既往無中耳炎病史;③未行任何外科干預(yù)，愈合過程中無繼發(fā)感染;④可配合隨診;⑤穿孔面積占鼓膜緊張部面積的1/4～1/2。

1.2 一般資料 直接暴力傷組23人，其中男性18人，女性5人，最小16歲，最大58歲，平均年齡(35.30±12.21)歲，右耳16例，左耳7例，其中三角形穿孔11例，裂隙性穿孔4例，不規(guī)則穿孔8例，穿孔邊緣均可見血跡，其中14例外耳道壁可見擦傷或血跡。

間接暴力傷組35人，其中男性26人，女性9人，最小14歲，最大64歲，平均年齡(36.66±12.29)歲，右耳13例，左耳22例，其中不規(guī)則穿孔19例，裂隙性穿孔16例，穿孔邊緣點(diǎn)狀出血28例，鼓膜充血18例。

1.3 方法 對(duì)傷后48 h內(nèi)就診傷者，清除外耳道異物，進(jìn)行耳內(nèi)鏡檢查并行鼓膜照相，不行任何外科干預(yù)，囑其防污水入耳，電話通知每周復(fù)查至少1次，復(fù)查至鼓膜穿孔愈合為止，以耳內(nèi)鏡檢查示鼓膜穿孔愈合及捏鼻鼓氣實(shí)驗(yàn)陰性為鼓膜穿孔愈合標(biāo)準(zhǔn)。按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，根據(jù)司法機(jī)構(gòu)最終判定結(jié)果將研究對(duì)象分為直接暴力傷組及間接暴力傷組，比較兩組患者鼓膜穿孔愈合時(shí)間的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

直接暴力傷組23人與間接暴力傷組35人年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);直接暴力傷組鼓膜穿孔愈合時(shí)間最短為8 d，最長(zhǎng)為32 d，平均愈合時(shí)間(16.30±4.88)d;間接暴力傷組鼓膜穿孔愈合時(shí)間最短為 16 d，最長(zhǎng)為43 d，平均愈合時(shí)間(28.77 ±5.87)d。兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(P＞0.05)。兩種暴力傷所致穿孔愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 直接暴力傷與間接暴力傷所致鼓膜穿孔愈合時(shí)間的比較(n，)

表1 直接暴力傷與間接暴力傷所致鼓膜穿孔愈合時(shí)間的比較(n，)

注:兩組愈合時(shí)間比較，P=0.004。

分組 n 平均愈合時(shí)間(d)23 16.30 ±4.88間接暴力傷直接暴力傷35 28.77 ±5.87

3 討論

外傷性鼓膜穿孔的愈合時(shí)間受諸多因素的影響，有學(xué)者進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究其自然愈合的機(jī)制及影響因素［1］，也做了大量臨床觀察，認(rèn)為除了與穿孔的大小有直接關(guān)系外，還與穿孔的局部血供、穿孔位置、穿孔形態(tài)以及傷者的年齡等因素有關(guān)［2］。本研究選取的研究對(duì)象均為鼓膜緊張部穿孔，穿孔面積占鼓膜緊張部面積的1/4～1/2，研究對(duì)象的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此，在排除了鼓膜穿孔位置、面積及傷者年齡差異的因素后，重點(diǎn)觀察了直接暴力傷及間接暴力傷所致的鼓膜穿孔愈合的時(shí)間，比較兩組愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能與以下因素有關(guān):

3.1 穿孔的血供 直接暴力所致鼓膜穿孔常為針刺、挖耳不當(dāng)?shù)戎苯幼饔昧ψ饔糜诠哪に斐傻?，由于直接暴力作用時(shí)無法避開鼓膜上的血管網(wǎng)絡(luò)，因此穿孔周圍常常出血量較大［3］，血供較好，愈合速度較快。間接暴力所致鼓膜穿孔多為空氣壓力急劇改變時(shí)引起，常為手掌、拳頭或重物擊中耳部后，外耳道口被封閉，外耳道內(nèi)的空氣壓力瞬時(shí)增大，超過鼓膜彈性限度時(shí)引起。Casler等發(fā)現(xiàn)此時(shí)壓力達(dá) 0.675 kPa/cm2時(shí)，可使50%的成人發(fā)生鼓膜穿孔。由于鼓膜緊張部張力較大，因此，當(dāng)外耳道空氣壓力改變時(shí)多于鼓膜韌性最差、最薄弱的區(qū)域發(fā)生穿孔，因?yàn)橛醒艽嬖诘牟课?，鼓膜韌性相對(duì)較大，所以鼓膜穿孔的發(fā)生部位往往位于血管網(wǎng)絡(luò)之間，因此出血相對(duì)較少，血供相對(duì)較差，因此愈合速度較慢。

3.2 穿孔的形態(tài) 不同的致傷方式所致鼓膜穿孔形態(tài)不同［4］，而鼓膜穿孔愈合主要依賴鼓環(huán)及錘骨柄干細(xì)胞的增殖和上皮細(xì)胞移行。在直接暴力所致鼓膜穿孔中，穿孔形狀與致傷器具相符合，常為三角形、裂隙性或不規(guī)則形，邊緣內(nèi)卷或整齊，滲液及肉芽反應(yīng)性增生較明顯，增生的肉芽對(duì)于移行生長(zhǎng)的上皮細(xì)胞起到了很好的養(yǎng)分供給作用，愈合較快。而間接暴力所致的鼓膜穿孔中，穿孔形狀常不規(guī)則或?yàn)榱严稜?，邊緣常因氣壓方向的原因外翻且不整齊，反應(yīng)性的腫脹亦不明顯。外翻的鼓膜瓣卷曲，上皮細(xì)胞增生移行過程中向內(nèi)緣生長(zhǎng)與黏膜上皮相聚，穿孔邊緣上皮化影響穿孔的進(jìn)一步愈合［5］，因此愈合時(shí)間較長(zhǎng)。

綜上所述，外傷性鼓膜穿孔的致傷方式也是影響其愈合的重要因素之一。

［1］李朝軍，劉兆華，朱佩芳，等.沖擊波負(fù)壓暴露對(duì)豚鼠鼓膜和聽骨鏈的損傷效應(yīng)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(8):617-622.

［2］樓正才，胡云星，陳勇，等.創(chuàng)傷性鼓膜穿孔自然愈合的形態(tài)學(xué)研究及臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，5(40):68-71.

［3］趙海源.外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2006，4(1):52-54.

［4］郭淑香，耿書峰，劉光旭，等.外傷性鼓膜穿孔189例致傷方式分析［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2009，44(4):875-877.

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