翟素娜，趙 丹，吳玉瑛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科 河南鄭州 450052)

鼻源性突眼是一種由鼻及鼻竇的病變侵犯眼眶及視神經(jīng)，引起突眼，視力下降等眼部臨床表現(xiàn)?；颊叱Ｒ蜓矍蛲怀觯鄄坎贿m而就診于眼科，臨床上容易忽略鼻腔鼻竇原發(fā)病而引起誤診?；仡櫺苑治鲟嵵荽髮W(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月至2011年10月收治的18例鼻源性突眼患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 患者選自2009年1月至2011年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的以突眼為主要表現(xiàn)的鼻腔鼻竇疾病患者18例，其中男10例，女8例。年齡3～74歲，平均年齡44.2歲，病程7 d～3 a。全部單側(cè)發(fā)病，均有程度不同的單眼突出，10例有鼻塞，流涕癥狀，1例鼻出血，15例眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼脹痛，9例患者視力下降、2例失明，7例復(fù)視、溢淚，3例發(fā)熱。8例首診于眼科，入院積極檢查后，耳鼻喉科會(huì)診轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療，18例患者均為耳鼻喉科治療。

1.2 方法 本組18例患者術(shù)前均行鼻竇及眼眶CT掃描，鼻內(nèi)窺鏡檢查，其中6例行頭顱MRI，以了解病變的來(lái)源及范圍;所有病例術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后行組織病理檢查確定病變性質(zhì)。對(duì)于鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT檢查懷疑惡性腫瘤者均術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇腫物活檢術(shù)，對(duì)鼻竇CT及MRI診斷良性病變者行單純手術(shù)治療。9例行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇組織活檢病理檢查確定病變性質(zhì)后未行手術(shù)，予以放、化療;7例單純手術(shù)治療，其中鼻內(nèi)窺鏡鼻腔進(jìn)路治療鼻竇囊腫及膿腫6例，鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合鼻側(cè)切徑路治療篩竇骨異常增生癥1例;1例行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔腫物切除術(shù)+腦脊液漏修補(bǔ)術(shù);1例行術(shù)中快速冰凍病理提示惡性腫瘤，行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)+鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)后綜合治療。

2 結(jié)果

患者病變性質(zhì)與眼部癥狀變化情況，見(jiàn)表1。本組良性病變8例，鼻竇粘液囊腫5例，篩竇膿腫、篩竇骨異常增生癥、鼻腔腦膜瘤各1例。術(shù)中或術(shù)后眼球基本回到正常位置，溢淚癥狀均好轉(zhuǎn)，其中1例蝶竇囊腫患者因病程較長(zhǎng)，視力未見(jiàn)恢復(fù)，失明;余病例中患者視力較前有明顯改善或恢復(fù)正常。惡性病變10例，鼻腔鼻竇淋巴瘤6例，2例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，1例額篩竇鱗狀細(xì)胞癌，1例篩竇滑膜肉瘤。此10例患者突眼有不同程度的回位，眼部癥狀有不同程度的改善，1例眼內(nèi)容物剜除予以綜合治療，余患者放化療后眼球回位較明顯，滑膜肉瘤溢淚癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

表1 眼部癥狀轉(zhuǎn)歸變化情況

18例患者CT所示病變分布情況見(jiàn)表2。8例良性病變中，位于篩竇者4例，額篩竇2例，蝶竇1例，鼻腔1例，良性病變中部分病例可見(jiàn)腫塊進(jìn)入眼眶，但病變邊界清楚，病變腔膨脹性生長(zhǎng)，部分骨質(zhì)吸收性破壞。10例惡性病變中，篩竇3例，額篩竇1例，上頜竇2例，鼻腔4例，可見(jiàn)病變范圍較廣，侵蝕周邊組織，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，骨質(zhì)破壞較明顯。

表2 18例突眼患者的病變部位

3 討論

眼球突出是臨床常見(jiàn)癥狀，多為眼球后或眼球周?chē)軘D壓向前移位所致，除眼眶內(nèi)病變和腦部病變外，鼻腔鼻竇占位病變是引起眼球突出的重要原因之一。病因以鼻竇腫瘤多見(jiàn)，其中良性腫瘤居多且以粘液囊腫多見(jiàn)［1］。本病例組中引起突眼的原因是惡性病變10例，多于良性腫瘤8例，惡性中鼻淋巴瘤最多，良性腫瘤中鼻竇粘液囊腫最常見(jiàn)，因收集病例較少，未能得出與張念凱等［1］相同結(jié)論。因眶紙板菲薄如紙，甚至缺如，所以鼻竇病變引起眼球突出者，以篩竇、額竇病變最常見(jiàn)。李靜嫻等［2］報(bào)道41例突眼患者中33例為篩竇、額竇病變。本組病例中原發(fā)于篩竇、額竇病變者10 例，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者朱優(yōu)立［3］、劉理［4］分析結(jié)果相一致。由于鼻眼密切的解剖關(guān)系，常導(dǎo)致患者因眼部癥狀而首診于眼科。王心濤等［5］報(bào)道37例額篩竇囊腫中以眼部為主要癥狀首診的占74%。本病例組中8例患者首診于眼科。其中首診癥狀時(shí)常不提示原發(fā)病變的來(lái)源，導(dǎo)致眼科醫(yī)師誤診而延誤治療，因此對(duì)于眼科保守治療無(wú)效或顯效微小的單眼突出患者，應(yīng)考慮鼻源性突眼的可能，盡早行CT檢查。

隨著鼻眼相關(guān)外科學(xué)發(fā)展及鼻內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，使鼻內(nèi)進(jìn)路行眶內(nèi)，視神經(jīng)及顱底病變手術(shù)非常便捷，并且有較好的視野［6］。本組患者中在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下，良性病變多數(shù)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，術(shù)后患者眼球基本回位。但是對(duì)于病變范圍較廣者，不能因一味追求微創(chuàng)手術(shù)而導(dǎo)致病變切除困難或難以切除徹底，應(yīng)據(jù)病變情況而選擇合適的手術(shù)方式，本組中1例篩竇骨異常增生患者因病變范圍侵犯顱底，所以選擇鼻內(nèi)鏡和鼻側(cè)切開(kāi)聯(lián)合途徑。對(duì)于惡性病變?cè)诒M可能切除的情況下，術(shù)后加以放療、化療，以便達(dá)到徹底的治療。但是本組病例較為特殊，其中6例患者為淋巴瘤，其治療方案應(yīng)首選放療。惡性病變出現(xiàn)突眼多已至晚期，對(duì)于本組病例來(lái)說(shuō)，手術(shù)并非首選，因?yàn)椴∽兛赡芤呀?jīng)侵犯眶內(nèi)容物、顱內(nèi)、大血管等，在此種情況下放、化療治療無(wú)非是正確的選擇。

總之，對(duì)于原因不明眼球突出患者，應(yīng)由鼻眼兩科會(huì)診，行CT檢查及早確診，盡早治療，特別是伴視力下降者，鼻竇開(kāi)放引流、切除病變或?qū)υl(fā)性病變的治療為主要方法，伴視力下降者可在術(shù)中術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。本組患者中9例視力下降患者中，7例患者治療后視力有不同程度的提高，說(shuō)明早期視力下降可以逆轉(zhuǎn)，原因可能是解除了視神經(jīng)管的壓迫，改善視神經(jīng)局部血液循環(huán)。良性病變應(yīng)及早治療，促進(jìn)視力恢復(fù)，但是病程長(zhǎng)的視力下降效果差，基本無(wú)法恢復(fù)。

［1］張念凱，李娜.鼻源性突眼的臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(2):69-70.

［2］李靜嫻，尹青.鼻源性突眼臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(2):195-196.

［3］朱優(yōu)立，高俊安，王琳，等.鼻源性疾病導(dǎo)致突眼癥的臨床分析［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2006，19(7):497-498.

［4］劉理，譚國(guó)林，楊柏球，等.伴眶內(nèi)并發(fā)癥的篩竇黏液囊腫的臨床特點(diǎn)及治療［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(6):435-438.

［5］王心濤，彭解人，蔡翔，等.鼻內(nèi)鏡治療額篩竇囊腫的臨床分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(4):221-223.

［6］史劍波，文衛(wèi)平，許庚，等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病的探索性研究［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2003，24(5):516-519.