閆道樂，趙文增，文 冰，許華山

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 河南鄭州 450052)

肺癌是心臟惡性轉(zhuǎn)移瘤中最常見的原發(fā)腫瘤。回顧我院2001年8月至2011年8月收治的16例以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的肺癌心臟轉(zhuǎn)移患者的治療情況，評(píng)價(jià)其診斷及手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 病例來源:16例患者為我院近10年來收治的住院病例。其中男11例，女5例;年齡41～72歲。本組16例無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后1～25個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，中位生存期11個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例病人均有不同程度的活動(dòng)后胸悶心悸及發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大等。上腔靜脈阻塞綜合征2例，心音低鈍11例。

1.3 輔助檢查 術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查;心電圖示正常1例，竇性心動(dòng)過速2例，偶發(fā)室早2例，房顫3例，ST－T改變9例。術(shù)前PET-CT檢查明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。心包積液細(xì)胞學(xué)檢查:11例查到癌細(xì)胞，5例未見。

1.4 手術(shù)及放化療 本組患者肺葉切除12例，全肺切除術(shù)4例。14例病人在低溫體外循環(huán)心臟停跳下行手術(shù)治療，其余均在非體外條件下進(jìn)行。10例徹底切除，6例局部切除。術(shù)前5例接受以順鉑為主的新輔助化療2個(gè)周期，11例未接受。術(shù)后均接受放療或化療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析用Kaplan—Meier法計(jì)算累計(jì)生存率。組間比較采用 t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn)與檢查 心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的16例肺癌心臟轉(zhuǎn)移患者臨床表現(xiàn)主要為:心力衰竭(93.75%)，心包積液(68.75%)，心律失常(43.75%)。輔助檢查:心電圖異常15例(93.75%)，有心腔腫物共8例，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)7例(87.5%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共10例PETCT檢出7例(70%)。心包積液的陽性檢出率為11例(68.75%)。

2.2 臨床特點(diǎn)與術(shù)后生存期關(guān)系 肺癌心臟轉(zhuǎn)移患者的年齡，切除性質(zhì)，肺切除類型，腫瘤累及部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后生存期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表 1。

2.3 新輔助化療與術(shù)后生存期關(guān)系 患者術(shù)后生存期中接受術(shù)前新輔助化療(中位生存期=14)比不接受的(中位生存期=9)有明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)。見表2。

表1 16例患者臨床特點(diǎn)與術(shù)后生存期的關(guān)系(n，%)

表2 接受術(shù)前新輔助化療和不接受的患者術(shù)后生存期比較(n)

2.4 病理類型與生存期關(guān)系 腫瘤病理類型對(duì)患者術(shù)后生存期影響之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.236)。見表 3。

表3 病理類型與生存期關(guān)系比較(n，%)

2.5 手術(shù)對(duì)心功能的影響 患者根據(jù)NYHA分級(jí)評(píng)估心功能手術(shù)后2±0.81比手術(shù)前2.93±0.85明顯改善 (P ＜0.01)。見表4。

表4 16例患者根據(jù)NYHA分級(jí)評(píng)估手術(shù)前后心功能比較 ()

表4 16例患者根據(jù)NYHA分級(jí)評(píng)估手術(shù)前后心功能比較 ()

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 心臟轉(zhuǎn)移所致心血管系統(tǒng)癥狀可為肺癌的首發(fā)臨床表現(xiàn)，主要取決于瘤體所在的位置、大小、浸潤(rùn)程度、生長(zhǎng)速度、瘤體活動(dòng)度、有無碎片脫落以及全身反應(yīng)等。其主要表現(xiàn)總結(jié)有:①心力衰竭，②心包積液，③心律失常，④肺癌引起的全身癥狀如發(fā)熱，肌肉或關(guān)節(jié)疼痛，消瘦明顯以及肺癌原發(fā)的咳嗽、咯血等。故肺癌病人出現(xiàn)①②③癥狀時(shí)因高度懷疑心臟轉(zhuǎn)移，心臟腫瘤病人伴有④時(shí)要考慮肺癌可能性。

3.2 輔助檢查選擇 肺癌心臟轉(zhuǎn)移的檢查除心電圖及超聲外，還應(yīng)積極行包積液檢查，PET-CT或MRI。心臟超聲是首選死亡診斷技術(shù)，對(duì)心臟內(nèi)腫瘤的確診率可達(dá)91%(心臟黏液瘤除外)［1］但其組織分辨率低，對(duì)個(gè)人技術(shù)依賴性強(qiáng)，診斷惡性腫瘤方面缺乏經(jīng)驗(yàn)［2］。心電圖在肺癌心臟轉(zhuǎn)移時(shí)雖有改變，但對(duì)診斷無特異性。本組11例經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI檢查，均清楚地顯示了心臟腫瘤的位置、大小、形態(tài)、范圍及其與鄰近組織的關(guān)系。PEC-CT能較好發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，本組檢出率可達(dá)到70%，對(duì)判斷腫瘤分期，指導(dǎo)手術(shù)方案有重要意義。本病的確診仍依靠病理學(xué)檢查，心包積液的細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)是可對(duì)其定性的診斷，但細(xì)胞退化性變形后可因不易辨認(rèn)造成假陰性，本組陽性檢出率為68.75%。

3.3 治療及效果 肺癌心臟轉(zhuǎn)移由于侵犯心臟大血管手術(shù)危險(xiǎn)性高，且多是晚期肺癌患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率較大，目前對(duì)此類手術(shù)的臨床療效和手術(shù)適應(yīng)證仍存在較大爭(zhēng)議［3］，單純放療或化療的效果亦不佳，一般只能生存3～6個(gè)月［4］。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人中位生存期為11個(gè)月，這說明手術(shù)結(jié)合放化療能延長(zhǎng)可耐受手術(shù)患者生存期，效果比單純放化療好，但無1例存活超過3年。本組分析顯示術(shù)前行輔助化療者生存期(中位生存時(shí)間=14月)高于未行者。

本組資料顯示年齡＞60歲患者的生存時(shí)間低于年齡≤60歲者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此類手術(shù)創(chuàng)傷大，而老年人機(jī)體承受手術(shù)打擊能力差，術(shù)后生理狀態(tài)波動(dòng)明顯，因此對(duì)于60歲以上患者應(yīng)慎重手術(shù)。是否根治性切除和肺切除范圍以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響術(shù)后生存期的重要因素。因此，此類手術(shù)中應(yīng)提高手術(shù)技術(shù)盡可能減少肺功能損傷，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。Spaggiari等［5］和 Lucchi等［6］也報(bào)道肺癌患者無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例的手術(shù)效果優(yōu)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。因此術(shù)前應(yīng)通過MRI或PET-CT等明確病情以確保正確的淋巴結(jié)分期，手術(shù)中應(yīng)行切緣的快速冰凍，在可維持心肺功能的前提下盡量徹底切除腫瘤組織。

本組病例中病理學(xué)類型對(duì)生存期影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腫瘤侵犯部位與術(shù)后生存期聯(lián)系緊密，組中腫瘤侵犯心室或心房的病人術(shù)后中位生存期為4.6個(gè)月，1年存活率為0。此類病人應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量行全身結(jié)合局部放化療等保守治療。分析表明本組多數(shù)患者術(shù)后心衰癥狀減輕或緩解，心功能較術(shù)前明顯改善.對(duì)于心血管系統(tǒng)癥狀明顯的病人，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但手術(shù)治療可以解除和緩解腫瘤引起的心衰癥狀，尤其對(duì)于伴有上腔靜脈阻塞綜合征的病人，可提高其存活期生活質(zhì)量。

總之，肺癌心臟轉(zhuǎn)移多數(shù)為腫瘤晚期，缺乏典型癥狀，預(yù)后較差。臨床中對(duì)于心血管系統(tǒng)癥狀首發(fā)的腫瘤病人應(yīng)高度懷疑，除常規(guī)檢查外應(yīng)積極采取MRI、PET-CT或病理學(xué)檢查等明確診斷。對(duì)于年齡小于60歲，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及廣泛浸潤(rùn)的病人在盡量保留心肺功能的前提下徹底切除腫瘤組織，聯(lián)合術(shù)前輔助化療，外科手術(shù)可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。對(duì)于腫瘤廣泛浸潤(rùn)心血管系統(tǒng)癥狀明顯的病人手術(shù)治療雖然不能改善預(yù)后，但在改善心功能，減少腫瘤栓塞等心血管意外，提高生活質(zhì)量方面具有積極意義。

［1］Haverkamp M C，Scholte A J，Holman E R，et al.Contrast echocardiography as a useful additional diagnostic tool in evaluating a primary cardiac tumor［J］.Eur J Echocardiogr，2005，6(5):388-391.

［2］Espinola Zavaleta N，Morales G H，Vargas Barton J，et al.Three dimensional transesophageat echocardiography in tumors of the heart［J］.Am Soc Echocardiogr，2002，15(9):972-979.

［3］周清華，劉倫旭，王允，等.肺切除合并心臟大血管切除重建治療局部晚期肺癌［J］.中國(guó)肺癌雜志，2001，4(6):403-406.

［4］廖美琳.局限性晚期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的共識(shí)與爭(zhēng)論［J］.中國(guó)癌癥雜志，2002，12(6):481-484.

［5］Spaggiari L，Leo F，Veronesi G，et al.Superior vena cava resection for lung and mediastinal maljgnancies:A single center experience with 70 cases［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(1):223-230.

［6］Lucchi M，Viti A，Melfi F，et al.IIIB-T4 non-small cell lung cancer:indications and results of surgical treatment［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2007，48(3):369-374.