蔣 來，袁維堂，王貴憲，李 震

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科 河南鄭州 450052)

近年來，國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道，手術(shù)后腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)的游離癌細(xì)胞(Free cancer cells，F(xiàn)CC)是導(dǎo)致胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和腹腔種植轉(zhuǎn)移的主要因素［1］。本文通過對我院71例直腸癌患者術(shù)中腹腔FCC的檢測及臨床病理資料的研究，探討直腸癌術(shù)中腹腔FCC的高危因素，以期為術(shù)中腹腔沖洗或化療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我院2010年10月至2011年4月間，具有完整病例資料的71例直腸癌患者為研究對象，所有患者均經(jīng)術(shù)前活檢或術(shù)后病理檢查確診，病理分期參照我國大腸癌協(xié)作組2002年制定的病理分期方案。手術(shù)方式:所有患者均為開腹手術(shù)，嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)、無瘤接觸原則，Dixon手術(shù)55例，Miles手術(shù)11例，Hartmann手術(shù)5例。本組患者行根治術(shù)63例，姑息性切除8例。

1.2 游離細(xì)胞學(xué)檢查方法 術(shù)中用生理鹽水沖洗腹腔，收集沖洗液作細(xì)胞學(xué)研究。本組68例收集腹腔沖洗液，3例有腹腔積液直接抽取。手術(shù)進(jìn)入腹腔，在吻合腸管或切除癌腫后用生理鹽水進(jìn)行沖洗，Dixon術(shù)為切除癌腫、吻合腸管后沖洗，Hartmann術(shù)為切除癌腫、封閉遠(yuǎn)端腸管后沖洗，Miles術(shù)為會陰組手術(shù)切除癌腫后沖洗，沖洗液從會陰部傷口收集。用100～500 ml生理鹽水沖洗腹腔，用50 ml注射器逐管抽取腹腔沖洗液100 ml，注入清潔容器迅速送檢，有腹腔積液者直接抽取。從容器底部吸取腹腔沖洗液，離心5～10 min，將沉淀層再度離心，取沉淀涂片，固定;經(jīng)HE染色，用光學(xué)顯微鏡尋找游離癌細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以腹腔游離癌細(xì)胞陽性為終點(diǎn)事件，建立單因素和多因素Logistic回歸模型，對腹腔FCC相關(guān)因素先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，對單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。應(yīng)用偏最大似然估計的前進(jìn)法篩選危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 沖洗液或腹水中腫瘤細(xì)胞特征 沖洗液或腹水中找到的腫瘤細(xì)胞具有明顯的惡性特征，胞漿內(nèi)可見空泡，核大，與細(xì)胞的胞漿失去正常的比例，核染色質(zhì)增加且分布不均，核仁大，有的可見多個核仁，缺乏明顯的邊界等。此外，沖洗液中能找到形態(tài)各異的間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血細(xì)胞或退化的鱗狀細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞等。

2.2 單因素分析結(jié)果 本組研究首先對可能影響直腸癌患者腹腔游離癌細(xì)胞的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，見表1。

表1 腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞檢出率與臨床病理資料的關(guān)系(n，%)

結(jié)果顯示:直腸癌患者腫瘤大小、大體類型、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹腔FCC有關(guān)(P＜0.05)。腫瘤浸潤漿膜外的患者FCC陽性的危險因素與前3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，OR值＞1)，見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素帶入Logistic回歸模型中進(jìn)一步行多因素分析，結(jié)果顯示，Dukes分期B和C是直腸癌腹腔游離癌細(xì)胞陽性的危險因素(P＜0.05，OR值＞1)。見表2。

表2 直腸癌患者腹腔FCC相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

有文獻(xiàn)報道，結(jié)直腸癌腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞檢出陽性率為 0%～23.1%［2］，陳榮等［3］的研究表明直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞檢出陽性率為10.7%。術(shù)中腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)游離癌細(xì)胞陽性率越高，患者的Dukes分期越高［4］。本研究結(jié)果顯示，腫瘤大小、潰瘍型腫瘤、Dukes分期、腫瘤突破漿膜及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等對腹腔游離癌細(xì)胞的陽性檢出率有影響，但Dukes分期是其最重要的獨(dú)立危險因素。Hase等［5］通過腹腔鏡下腹腔灌洗液研究腹腔內(nèi)結(jié)直腸癌游離細(xì)胞后認(rèn)為腹腔內(nèi)大于20 ml的腹水易發(fā)生腹腔腫瘤細(xì)胞脫落。本組3例有腹水患者直接取腹水送檢均檢出游離癌細(xì)胞也符合上述結(jié)論。

Maeda等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，高分化腺癌瘤體上的癌細(xì)胞較中、低分化腺癌易脫落。戴冬秋等［7］的研究間接證實(shí)未分化癌的瘤體細(xì)胞較分化癌更易脫落。本研究中樣本含量少，腫瘤分化程度和腹腔游離癌細(xì)胞的關(guān)系沒有得出上述結(jié)論，尚需進(jìn)一步的研究。

本組有1例早期的直腸癌患者(Dukes A期)腹腔沖洗液中找到腫瘤細(xì)胞，其原因可能是由于直腸癌早期腹腔的微轉(zhuǎn)移就已經(jīng)存在，在腫瘤細(xì)胞未侵犯到漿膜層時，淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞脫落引起腹腔轉(zhuǎn)移，也有可能是術(shù)中的觸摸、擠壓腫瘤增加了癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落。即使術(shù)中采取嚴(yán)格的無瘤接觸技術(shù)，仍有部分結(jié)直腸癌患者的腹腔和腸腔內(nèi)有脫落的癌細(xì)胞(分別為 6.67% 和 13.64%)［8］，近年來開展的腹腔內(nèi)熱灌注化療是目前針對性強(qiáng)效果顯著的新方法之一。根據(jù)本研究及相關(guān)文獻(xiàn)報道，對于腫瘤分期晚，瘤體大，腫瘤突破漿膜及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，行腹腔蒸餾水(或內(nèi)含化療藥物的生理鹽水)浸泡是必要的。

［1］Kanellos I，Demetriades H，Zintzaras E，et al.Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytology in colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum.2003，46(4):535-539.

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［3］陳榮，蔡景理，劉長寶，等.結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后腹腔脫落腫瘤細(xì)胞檢測的臨床意義［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(2):174-175.

［4］陳大富.腹腔游離癌細(xì)胞測定在大腸癌治療中的臨床意義［J］.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，24(1):20-21.

［5］Hase K，Ueno H，Kuranaga N，et al.Intraperitoneal exfoliated cancer cells in patients with colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(9):1134-1140.

［6］Maeda K，Maruta M，Hanai T，et al.Irrigation volume determines the efficacy of“rectal washout”［J］.Dis Colon Rectum，2004;47(10):1706-1710.

［7］戴冬秋，陳俊青，徐惠綿，等.E-鈣黏附素及α-鏈接素的表達(dá)與胃癌生物學(xué)行為及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的關(guān)系［J］.中華腫瘤雜志，2001，23(1):35-38.

［8］林國樂，邱輝忠，張?zhí)?，?結(jié)直腸癌患者手術(shù)中腹腔及腸腔脫落細(xì)胞學(xué)研究［J］.中華普通外科雜志，2000，15(7):396-398.