龔劭敏 鐘一紅 湯穎 許嶸 崔曉萌 丁小強(qiáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032）

我國慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）和終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率和患病率正逐年升高，2008年ESRD患病率已達(dá)79.1／100萬，發(fā)病率為36.1／100萬[1]。透析是治療ESRD的主要手段，患者的死亡率與透析初始的基本情況、合并癥及其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有關(guān)[2]。歐美、日本、港臺地區(qū)每年公布透析登記數(shù)據(jù)，國際公認(rèn)的美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（kidney disease outcomes quality initiative，K-DOQI）、歐洲最佳實(shí)踐指南（European renal best practice／European best practice guidelines，ERBP／EBPG）每年不斷更新，以規(guī)范透析過程，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。我國各個(gè)地區(qū)也有登記數(shù)據(jù)，但缺乏完整的全國數(shù)據(jù)。建立中國的透析登記資料、探索中國人群的透析特征、指導(dǎo)我國的透析規(guī)范化治療迫在眉睫。本次研究目的在于了解2000—2008年在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院初始透析的ESRD患者的基本特征、血清生化指標(biāo)及其逐年的變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2000年1月1日—2008年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院初始透析的ESRD患者，排除急性腎損傷。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 患者的基本情況（性別、年齡、透析前腎臟病病程）、透析患者血管通路、急診與擇期透析比例、ESRD病因、合并癥、透析初始血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPPS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組率的比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，各組均數(shù)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡分布 共入組1139例患者，其中男性691例（60.7%），女性448例（39.3%）；城市患者793例（69.6%），非城市患者346例（30.4%）；患者年齡13～95歲，平均年齡（53.8±16.9）歲，其中45～64歲患者占37.4%，20～44歲占29.3%，65～74歲占20.2%，≥75歲占11.4%，20歲以下1.7%。各年齡段男女患者比例和年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 腎臟原發(fā)病構(gòu)成 1139例患者中，ESRD病因前3位依次為慢性腎小球腎炎653例（57.3%）、糖尿病腎病145例（12.7%）、高血壓腎病135例（11.9%）。慢性腎小球腎炎比例呈逐年增高趨勢（P＜0.001）；高血壓腎病的比例呈逐年下降趨勢（P＜0.001），見表1。

2.3 急診透析和擇期透析 有記錄的1113例患者中，急診透析557例，擇期透析556例。9年中透析患者構(gòu)成差異波動較大（P＜0.001）。

557例急診透析患者急診透析原因分別為：嚴(yán)重消化道癥狀270例（48.5%），代謝性酸中毒162例（29.8%），急性心功能不全120例（21.5%），少尿或無尿83例（14.9%），高鉀血癥71例（12.7%），嚴(yán)重水鈉潴留33例（5.9%），難治性高血壓11例（2.0%），尿毒癥性腦病8例（1.4%）。

2.4 血液透析患者血管通路 有記錄的925例血液透析患者中，564例（61.0%）用頸靜脈導(dǎo)管，213例（23.1%）用動靜脈內(nèi)瘺，143例（15.5%）用股靜脈導(dǎo)管，其他血管通路包括直接動脈穿刺和人造血管瘺。頸靜脈導(dǎo)管使用率自2001年起呈下降趨勢，股靜脈導(dǎo)管使用率自2002年后呈增高趨勢（P＜0.05），動靜脈內(nèi)瘺使用率有所波動，見表2。

2.5 透析患者初始合并癥 1139例患者中，合并高血壓932例（82.0%）、糖尿病204例（17.9%）、心力衰竭106例（9.3%）、感染96例（其中肺部感染70例，尿路感染和腹膜感染各10例，上呼吸道感染3例，消化道感染1例，軟組織感染1例，感染性休克1例）（8.4%）、冠心病71例（6.2%）和腦梗死或腦出血64例（5.6%）。見表3。

表1 2000～2008年初始透析ESRD患者病因構(gòu)成（%）

表2 2000～2008年初始血透患者使用血管通路構(gòu)成（%）

表3 初始透析患者主要合并癥構(gòu)成（%）

2.6 透析前病程及其主要血清生化結(jié)果

2.6.1 透析前病程 1070例患者有明確腎臟病病史，病程為（69.4±93.6）個(gè)月。自2001年起，平均病程逐漸縮短（P＝0.033）。

2.6.2 血壓控制情況 1139例患者初始透析時(shí)血壓（151.1±24.5）mmHg／（87.0±15.1）mmHg。各年齡組血壓分布呈近似倒“U”型，見圖1。

圖1 初始透析ESRD患者血壓水平

初始透析前，887例（77.9%）患者收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，僅252例（22.1%）患者血壓＜140／90 mmHg。45～64歲患者血壓控制率最低，但各個(gè)年齡組之間無顯著差異（P＝0.089）見表4。

2.6.3 主要血清生化結(jié)果 1139例患者初始透析時(shí)血紅蛋白73.2 g／L，血清白蛋白34.6 g／L，肌酐1005.9μmol／L，血鉀4.7 mmol／L，白蛋白糾正后血鈣2.2 mmol／L，血磷2.1 mmol／L，全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）326.7 pg／nL。

各年齡組患者中，20～44歲患者血紅蛋白顯著低于其他年齡組（P＜0.05），初始透析時(shí)血清肌酐最高；而75歲以上患者血鉀水平顯著高于其他組（P＜0.05），其余血清生化指標(biāo)各組無顯著差異，見表5。

表4 各年齡組初始透析ESRD患者透析前血壓控制率（%）

9年中，血紅蛋白和白蛋白呈逐年顯著增高的趨勢（P＜0.05）；余血清生化指標(biāo)逐年波動較大，而血鈣、血磷、iPTH數(shù)據(jù)缺失＞20%，其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能無臨床意義。

2.7 估算的腎小球?yàn)V過率 采用簡化的MDRD公式、CKD-EPI公式估算eGFR。簡化的MDRD公式計(jì)算結(jié)果示初始透析時(shí)，51.6%患者eGFR＜5 mL／（min·1.73 m2），41.8%患者eGFR為5～10 mL／（min·1.73 m2）。CKD-EPI公式計(jì)算的構(gòu)成比和簡化的MDRD公式相似，且eGFR＜5 mL／（min·1.73 m2）的患者比例高達(dá)60.8%，見圖2。

按簡化的 MDRD公式、CKD-EPI公式，1139例患者初始透析時(shí)eGFR分別（5.5±3.2）mL／（min·1.73 m2）、（5.0±3.1）mL／（min·1.73 m2）。不同年齡組中，20～449組患者初始透析時(shí)eGFR最低，僅為4.7 mL／（min·1.73 m2）。

自2001年起，患者初始透析時(shí)eGFR比較穩(wěn)定，波動在4.9～6.0mL／（min·1.73 m2），低于2000年水平（6.9 mL／（min·1.73 m2）），但逐年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 初始透析ESRD患者血清生化指標(biāo)（%）

圖2 初始透析ESRD患者eGFR

3 討 論

本研究中，1139例患者性別構(gòu)成同國內(nèi)及國外透析登記數(shù)據(jù)基本相同[3－4]，但初始透析年齡低于上海市透析登記報(bào)告數(shù)據(jù)[3]（53.8歲比58.3歲），更顯著低于發(fā)達(dá)國家[5]；ESRD前3位病因同上海市數(shù)據(jù)大致相近[3]，但慢性腎小球腎炎的比例更高（57.3%比33.8%）。這些差異和本研究中30.4%的非城市地區(qū)患者有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)告[6－7]，目前我國非城市或欠發(fā)達(dá)地區(qū)ESRD患者以45～50歲青壯年為主，病因以慢性腎小球腎炎最常見；本次研究中的該類患者平均年齡僅44.5歲，67.7%患者ESRD病因?yàn)槁阅I小球腎炎。所以盡管糖尿病、高血壓等代謝性疾病所致的ESRD逐年增多，但在我國慢性腎小球腎炎仍然是不容忽視的ESRD病因，尤其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

本研究中有29例患者ESRD病因?yàn)殚g質(zhì)性腎病，藥物為最常見誘因，主要為馬兜鈴酸和抗生素。中草藥所致間質(zhì)性腎病也是我國ESRD重要病因之一，臺灣地區(qū)亦有病例報(bào)道[8]。國外報(bào)道的間質(zhì)性腎病多由非甾體類藥物、抗生素所致[9]。盡管在我國藥物所致ESRD所占比例不高，但通過合理用藥，尤其是中草藥，可以避免藥物所致的ESRD發(fā)生。

英國腎臟病登記數(shù)據(jù)[10－12]顯示，初始透析時(shí)43.1%的血透患者血壓＜140／90 mmHg，57%患者Hb＞100 g／L，63%血透患者血鈣達(dá)標(biāo)；本研究結(jié)果與此存在很大差距：首先，僅22.1%患者透析前血壓＜140／90 mmHg；其次，透析初始血紅蛋白為73.2 g／L，透析前血磷遠(yuǎn)高于正常范圍。但隨著促紅細(xì)胞生成素的使用，患者血紅蛋白呈逐年升高，白蛋白逐年增高也提示患者透析前營養(yǎng)狀況的改善。本研究結(jié)果顯示，我國ESRD病因同國外不同，更重要的是患者透析前的并發(fā)癥控制和管理情況不盡人意。

本研究僅23.1%初始透析患者血管通路為內(nèi)瘺，使用比例遠(yuǎn)低于國外[13]。其原因可能和本中心高齡、急性心功能不全患者逐年增多，急診透析比例達(dá)50%，故靜脈導(dǎo)管使用率增高有關(guān)。此外，內(nèi)瘺使用率還同患者初始透析前?？齐S訪時(shí)間相關(guān)。美國初始透析ESRD患者中，在腎病科隨訪12個(gè)月以上的患者內(nèi)瘺使用率達(dá)41.6%，而隨訪不足12個(gè)月和未隨訪的患者內(nèi)瘺使用率分別為33.3%和13%，且缺乏?？齐S訪的患者在透析開始1年內(nèi)病死率顯著升高[14]。雖然本研究中ESRD患者平均病程長達(dá)69.4個(gè)月，但患者缺乏規(guī)律的專科隨訪，一些患者對血液透析存在恐懼心理，不愿透析從而延誤自體血管通路的建立，故內(nèi)瘺使用率自2001年后波動于20%左右。

表6 本研究與其他研究患者透析前的一般情況比較

目前各國指南關(guān)于透析開始的時(shí)機(jī)略有不同。美國腎臟病基金會[15－16]推薦當(dāng)患者eGFR＜15 mL／（min·1.73 m2）可以開始腎臟替代或當(dāng)eGFR＞15 mL／（min·1.73 m2），但出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、酸中毒等并發(fā)癥時(shí)就應(yīng)該開始透析；澳大利亞指南[17]推薦eGFR＜10 mL／（min·1.73 m2）并伴有尿毒癥并發(fā)癥時(shí)開始透析。本研究中患者初始透析eGFR僅為5.5 mL／（min－1·1.73 m2），盡管IDEAL（Initiating Dialysis Early and Late）研究[18]提出，患者在嚴(yán)密監(jiān)測和隨訪下可以至eGFR＜7 mL／（min·1.73 m2）時(shí)開始透析，但患者嚴(yán)重消化道癥狀、代謝性酸中毒、急性心功能不全的發(fā)生率均高于20%，急診透析的比例達(dá)50%，提示透析前隨訪和監(jiān)測不足，所以患者初始透析時(shí)機(jī)時(shí)滯后于指南要求。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎仍是ESRD的主要病因，我中心患者開始透析時(shí)機(jī)晚，透析前并發(fā)癥治療不充分，酸中毒、急性心功能不全、電解質(zhì)紊亂等急診透析事件發(fā)生率高，且這種不利情況并未見明顯逐年改善的跡象。其中20～44歲組患者透析前血壓控制率低，貧血程度重，初始透析時(shí)eGFR低。20～44歲是各種類型腎小球疾病好發(fā)年齡，但由于腎臟疾病起病隱匿的特點(diǎn)，患者未能及時(shí)就醫(yī)，或出現(xiàn)癥狀時(shí)未予重視，或未接受正規(guī)治療而延誤了時(shí)機(jī)；其次，由于患者處于青壯年期，對腎臟替代存在恐懼心理，不愿意透析，未能適時(shí)建立血管通路。而本研究中老年患者高血鉀、酸中毒比例高，iPTH水平更低，提示即使進(jìn)行專科隨訪，患者并發(fā)癥控制仍不理想。近期英國學(xué)者研究[2]發(fā)現(xiàn)初始透析時(shí)年齡、合并癥、血紅蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血鈣可預(yù)測患者3年內(nèi)都因全因死亡。所以，腎臟?？漆t(yī)師必須加強(qiáng)對高危人群早期篩查；對CKD患者進(jìn)行定期隨訪，積極控制并發(fā)癥；幫助患者克服恐懼心理，為透析做好充分準(zhǔn)備，以減少急診透析，改善預(yù)后和生存質(zhì)量。

本次研究存在的不足有：（1）有部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失；（2）患者高血壓、貧血、腎性骨病等并發(fā)癥的治療方案有待于進(jìn)一步研究；（3）由于本次研究僅為單中心結(jié)果，不能充分代表地區(qū)情況，尚有待于完善和補(bǔ)充多中心的數(shù)據(jù)。

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