鄧余湖，鄒 斌，左 恒，戴春群

（上饒市第五人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334000）

腹股溝斜疝手術(shù)是小兒最常見(jiàn)的外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，氯胺酮常應(yīng)用于此手術(shù)的麻醉，但單一用氯胺酮麻醉，用藥量不容易掌握，而右美托咪定作為麻醉輔助藥物得到廣泛應(yīng)用［1］。為了達(dá)到更好的麻醉效果，減少藥物的不良反應(yīng)，本研究旨在觀察右美托咪定配伍氯胺酮用于小兒腹股溝斜疝手術(shù)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

本研究經(jīng)上饒市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。選取2011年12月至2012年5月在本院擇期行腹股溝斜疝手術(shù)的患兒80例，性別不限，年齡2～12歲，體質(zhì)量10～34 kg，ASAⅠ—Ⅱ。排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性疾病、有嚴(yán)重肝腎功能障礙、有上呼吸道感染的患兒。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為D-K組和K組，每組40例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 麻醉方法

患兒常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前30 min均予長(zhǎng)托寧0.2 mg·kg－1肌內(nèi)注射，開(kāi)放上肢靜脈通路。連接多功能監(jiān)護(hù)儀（DASH4000），監(jiān)測(cè) MAP、HR、SpO2。 D-K 組給予右美托咪定（鹽酸右美托咪定注射液2 mL∶200 μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào):11120334）1 μg·kg－1用氯化鈉注射液稀釋成 4 μg·mL－1，10 min 內(nèi)緩慢靜脈注射，再給予氯胺酮2 mg·kg－1靜脈注射。K組僅給予氯胺酮2 mg·kg－1靜脈注射。2組術(shù)中若血藥高于基礎(chǔ)值20%，心率上升20%為麻醉偏淺，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，給予氯胺酮 0.5～1 mg·kg－1靜脈注射加深麻醉，如出現(xiàn) HR＜70 次·min－1，則靜脈注射阿托品0.01 mg·kg－1。 所有患兒術(shù)中都鼻導(dǎo)管吸氧 2 L·min－1，如SpO2＜90%則面罩加壓給氧。手術(shù)結(jié)束送至麻醉恢復(fù)室，待患兒完全清醒、定向力已恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 監(jiān)測(cè)和觀察指標(biāo)

分別記錄患兒給藥前（T0）、注射氯胺酮后1 min（T1）、注射氯胺酮后 5 min（T2）、切皮時(shí)（T3）的 MAP、HR的變化。

麻醉效果采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）記錄法（手術(shù)刺激無(wú)任何疼痛，患兒完全無(wú)體動(dòng)為0分，操作時(shí)疼痛劇烈使患兒極度體動(dòng)致使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行為10分）［2］。記錄術(shù)畢停藥后患兒呼之睜眼、定向力恢復(fù)時(shí)間，氯胺酮總量及患兒蘇醒期并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

T0時(shí) 2組MAP、HR 無(wú)明顯差異，T1—T3時(shí) D-K組 MBP、HR 均低于 K 組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 2組麻醉蘇醒及不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)中氯胺酮用藥總量、VAS評(píng)分、術(shù)后睜眼時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間D-K組低于K組（P＜0.05）。2組SpO2＜90%及惡心嘔吐例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表1 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

表1 2組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

*P＜0.05與K組比較。

組別 n T0 T1 T2 T3 MAP p/kPa HR f/（次·min－1）MAP p/kPa HR f/（次·min－1）MAP p/kPa HR f/（次·min－1）MAP p/kPa HR f/（次·min－1）D-K 組 40 8.0±0.8 107.2±10.3 7.3±0.7* 98.6±9.2* 7.2±6.0* 98.3±9.7* 7.4±0.8* 101.8±11.0*K 組 40 7.9±0.7 107.6±12.9 8.9±0.7 126.4±14.1 9.0±0.8 126.7±14.3 9.5±0.9 134.9±12.4

表2 2組術(shù)后蘇醒恢復(fù)及不良反應(yīng)比較

表2 2組術(shù)后蘇醒恢復(fù)及不良反應(yīng)比較

*P＜0.05與K組比較。

術(shù)中SpO2＜90% 惡心嘔吐例%例%D-K 組 40 60±12.3* 0.9±0.5* 7.2±1.8* 10.6±2.9* 2 5.0 2 5.0 K 組 40 109±15.3 1.8±0.9 19.8±4.6 31.5±4.6 2 5.0 1 2.5組別 n 氯胺酮總量m/mgVAS評(píng)分睜眼時(shí)間t/min定向力恢復(fù)時(shí)間t/min

3 討論

小兒腹股溝斜疝手術(shù)中因小兒對(duì)外科手術(shù)耐受力差，不能配合手術(shù)，往往需要全身麻醉。麻醉力求鎮(zhèn)痛完全，對(duì)生理干擾小、術(shù)后清醒快、安全、簡(jiǎn)單，氯胺酮是目前運(yùn)用于小兒麻醉最多的藥物［3］，但氯胺酮使交感神經(jīng)興奮，使術(shù)中血壓和心率較難控制，蘇醒期容易發(fā)生躁動(dòng)等精神癥狀，且單一用藥往往需要較大劑量才能滿足手術(shù)需要，而劑量增大后又會(huì)引起呼吸抑制。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)明顯呼吸抑制。右美托咪定開(kāi)始主要作為危重患兒的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥使用［4］，其提供的是合作性鎮(zhèn)靜，能降低其他麻醉劑的用量，以實(shí)現(xiàn)用最少的麻醉藥達(dá)到最佳效果的目的。張?zhí)锾锏龋?］將右美托咪定配伍氯胺酮（D-K）用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取得了滿意的效果，也有研究［6］發(fā)現(xiàn)D-K復(fù)合麻醉不僅能提供良好的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，同時(shí)氯胺酮還可逆轉(zhuǎn)右美托咪定導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩，且在減輕氯胺酮引起的術(shù)后瞻望方面右美托咪定明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

本研究結(jié)果顯示，T1—T3時(shí) D-K組 MAP、HR均低于K組；術(shù)中氯胺酮用藥總量、AS評(píng)分、術(shù)后睜眼時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間D-K組也低于K組（P＜0.05）；2 組 SpO2＜90%及惡心嘔吐例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示右美托咪定可以減少術(shù)中全身麻醉藥的用量，從而使蘇醒更快、更安全。本研究中，K組MAP、HR均有增加，而D-K組在整個(gè)過(guò)程中比較平穩(wěn)，提示D-K組用藥對(duì)心血管系統(tǒng)更加適合，且右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，D-K應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝手術(shù)麻醉,可顯著減少術(shù)中氯胺酮的用量，可使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒更快、安全系數(shù)也更高。

［1］蘆相玉，王宏濤，王世端.比較右美托咪啶、丙泊酚、咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011,30（11）:873-877.

［2］廖永宏，吳剛明，李剛，等.瑞芬太尼配伍氯胺酮在小兒門診手術(shù)中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（1）:59-61.

［3］Milic M，Goranovic T,KnezevicP.Complications of sevoflurane-fentanyl versus midazolam-fent anyl anesthesia in pediatric cleft lip and palate surgery:a randomized comparison study［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2010，39（1）:5-9.

［4］Tobias J D，Berkenbosch J W.Sedation during mechanical ventilation in infants and children:dexmedetomidine versus midazolam［J］.South Med J,2004,97（5）:451-455.

［5］張?zhí)锾?，王世端，黃輝，等.右美托咪定-氯胺酮復(fù)合麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的可行性［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志， 2012,31（3）:148-152.

［6］Koruk S,Mizrak A,Gul R,et al.Dexmedetomidine-ketamine and midazolam-ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy:a randomized prospective study［J］.J Anesth,2010,24（6）:858-863.