文松海，李騰龍，王治忠，穆 濤

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科 556000）

主動(dòng)固定螺旋電極在右室流出道間隔部起搏的臨床應(yīng)用

文松海，李騰龍，王治忠，穆 濤

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科 556000）

目的探索應(yīng)用主動(dòng)固定電極在右室流出道間隔部進(jìn)行起搏的可行性和相關(guān)因素。方法將70例符合起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證的患者隨機(jī)分成兩組，分別施行主動(dòng)固定電極右室流出道室間隔部起搏術(shù)（主動(dòng)電極組）和被動(dòng)固定電極行右室心尖部起搏術(shù)（被動(dòng)電極組），記錄術(shù)中、術(shù)后的重要參數(shù)并進(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組均順利完成植入手術(shù)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，但主動(dòng)電極植入技術(shù)難度略大。兩組即刻起搏參數(shù)、曝光時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但主動(dòng)電極組曝光時(shí)間稍長(zhǎng)；出院后隨訪1個(gè)月，兩組患者的起搏閾值，感知、阻抗等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用主動(dòng)固定電極行右室流出道間隔部起搏更符合生理特性，在臨床上是安全可行的，但植入技術(shù)須熟練。

主動(dòng)電極；右室流出道；心臟起搏器，人士

自1958年Furman首次采用不開胸安裝電極植入起搏器以來，心臟起搏模式經(jīng)歷了從非生理到逐漸接近生理的漸進(jìn)發(fā)展過程［1］。右室心尖部作為傳統(tǒng)的起搏選擇部位，是因?yàn)榇罅康膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，該部位植入相對(duì)容易，被動(dòng)固定的穩(wěn)定性好［2］。但該部位起搏與正常的心室激動(dòng)順序不符，引起左右心室電－機(jī)械活動(dòng)的不同步而使整個(gè)心臟的協(xié)調(diào)性下降，容易引發(fā)左室功能失代償、心房顫動(dòng)、心力衰竭，甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)［3］。Modi等［4］認(rèn)為，右室流出道間隔部起搏作為一種近似生理性的起搏方式，在臨床上勢(shì)在必行，臨床醫(yī)生當(dāng)前應(yīng)首先考慮將電極植入右室流出道間隔部位。因此，本研究對(duì)主動(dòng)固定電極行右室流出道間隔起搏的可行性進(jìn)行了探索，并對(duì)植入技巧等進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2011年12月，本院心內(nèi)科確診的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征患者70例，所有患者均符合心臟起搏器植入Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)證。將70例患者隨機(jī)分為兩組:主動(dòng)固定電極導(dǎo)線組（主動(dòng)電極組）35例，其中男20例，女15例；年齡58～87歲，平均（74.5±11.0）歲；病竇綜合征18例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯17例。被動(dòng)固定電極導(dǎo)線組（被動(dòng)電極組）35例，其中男27例、女8例；年齡52～78歲，平均（70.7±5.6）歲；病竇綜合征12例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯23例。兩組患者均按常規(guī)永久起搏器植入完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 主動(dòng)電極和被動(dòng)電極植入后起搏參數(shù)的比較±s）

表1 主動(dòng)電極和被動(dòng)電極植入后起搏參數(shù)的比較±s）

組別 n 曝光時(shí)間（min） 起搏閾值（v） 起搏感知（mv） 導(dǎo)線阻抗（Ω） QRS波時(shí)限（ms）主動(dòng)電極組 35 10.8±6.1 0.60±0.41 10.3±2.9 592±122 142±3.9被動(dòng)電極組 35 8.2±7.4 0.57±0.26 10.1±3.2 633±156 156±8.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 儀器 采用 Medtronic起搏器，電極為 Medtronic Capsurefix 5076，電極導(dǎo)線分別為Pacesetter1338T（主動(dòng)電極導(dǎo)線）和Medtronic Capsuresense 4074（被動(dòng)電極導(dǎo)線）。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 （1）主動(dòng)電極組植入操作（參照文獻(xiàn)［5－6］）:體外常規(guī)檢查電極導(dǎo)線，向同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)夾8圈，直至可完全推出或退回頭部的螺旋。常規(guī)局麻，行右鎖骨下靜脈穿刺，先將鋼絲塑成U形，然后把螺旋電極送入右室流出道（或肺動(dòng)脈），撤回鋼絲。再將直鋼絲塑成蘑菇傘狀，送至電極頭端，在后前位投照體位下逐漸回撤至室間隔。用重新塑形的指引鋼絲在左前斜45°透視下，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)操作電極導(dǎo)線頭端和心室間隔部垂直位，右前斜30°投照體位下觀察電極位于間隔位置（高位或低位）。起搏觀察體表心電圖Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，待位置確定后即可螺旋電極導(dǎo)線旋入心肌進(jìn)行固定。術(shù)中測(cè)試電極導(dǎo)線起搏閾值、阻抗、感知、R波振幅等參數(shù)。記錄電極導(dǎo)線植入即刻及15 min時(shí)的起搏參數(shù)。電極導(dǎo)線固定后，應(yīng)通過深呼吸、咳嗽等動(dòng)作確認(rèn)固定可靠，然后調(diào)整導(dǎo)線張力，縫合固定電極?；颊咧踩牒?個(gè)月隨訪，常規(guī)檢查心電圖，程控電極導(dǎo)線參數(shù)，并通過X線胸片觀察電極導(dǎo)線的位置是否有改變；（2）被動(dòng)電極組植入:傳統(tǒng)方法植入右室心尖部，術(shù)中記錄參數(shù)和術(shù)后隨訪參數(shù)同前。

1.3.2 觀察指標(biāo)和隨訪 分別記錄兩組植入方法的電極操作X線曝光時(shí)間、起搏參數(shù)，術(shù)后常規(guī)心電圖QRS波時(shí)限等；術(shù)后1個(gè)月隨訪，測(cè)量并記錄相應(yīng)起搏參數(shù)，并通過X線片確認(rèn)電極位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS11.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)中參數(shù)的比較 主動(dòng)電極組和被動(dòng)電極組均順利完成手術(shù)。主動(dòng)電極組35例患者均一次性植入主動(dòng)固定螺旋電極，電極植入在右室流出道高、中和低位室間隔，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。與被動(dòng)電極組比較，主動(dòng)電極組電極操作曝光時(shí)間稍長(zhǎng)，導(dǎo)線阻抗比被動(dòng)電極組要小，QRS波時(shí)限略短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后1個(gè)月起搏參數(shù)的比較 術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，主動(dòng)電極組和被動(dòng)電極組起搏閾值、起搏感知和阻抗等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 主動(dòng)電極組和被動(dòng)電極組植入后1個(gè)月隨訪起搏參數(shù)比較±s）

表2 主動(dòng)電極組和被動(dòng)電極組植入后1個(gè)月隨訪起搏參數(shù)比較±s）

組別 n 起搏閾值（v） 起搏感知（mv） 導(dǎo)線阻抗（Ω）主動(dòng)電極組35 0.58±0.20 12.15±3.48 657±135被動(dòng)電極組 35 0.55±0.18 11.86±3.56 683±182 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

近來有研究表明，右室心尖部起搏對(duì)心臟有著不利的影響，容易出現(xiàn)心功能不全、起搏綜合征、心室重構(gòu)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此用其他部位來替代心尖起搏已勢(shì)在必行［7］。右室流出道間隔部起搏的激動(dòng)順序由心底指向心尖，能更早地激動(dòng)左心室，產(chǎn)生與正常生理學(xué)傳導(dǎo)更加接近的QRS電軸，因此除極均勻、速度快，并且引起心室除極和復(fù)極的同步性更強(qiáng)，可有效避免起搏對(duì)心功能的不良影響，減少房顫和心力衰竭的發(fā)生［8］。所以，作為更加符合生理的起搏方式，受到越來越多臨床專家的青睞。

右心室高位室間隔起搏時(shí)能糾正心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，因此QRS波較窄，意味著心室激動(dòng)總時(shí)間縮短，心室電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)更加同步協(xié)調(diào)，對(duì)心功能的改善更加有幫助。盛曉東等［9］和李林鋒等［10］的臨床實(shí)踐均證實(shí)，右室流出道間隔部起搏的QRS波時(shí)限明顯短于右室心尖部起搏的QRS波時(shí)限。本研究結(jié)果顯示，雖然有主動(dòng)電極組起搏后QRS波時(shí)限略短于被動(dòng)電極組的趨勢(shì)，但此差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與臨床病例偏少，或有些病例電極植入部位不太理想有關(guān)。在隨訪中，與被動(dòng)電極組對(duì)比，起搏閾值、感知、阻抗均未見顯著差異，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致［11］。

本研究中，35例主動(dòng)電極右室流出道室間隔起搏均獲成功，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過總結(jié)，筆者認(rèn)為植入手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)包括:（1）手術(shù)者必須非常熟悉心臟的解剖結(jié)構(gòu)和對(duì)應(yīng)的X線片影像。為保證電極放置在右室流出道并指向室間隔部固定，應(yīng)在后前位和左前斜45°分別進(jìn)行觀察，但X線片左前斜45°投照時(shí)，室間隔與手術(shù)者呈垂直方向；參照文獻(xiàn)［12］，在右前斜30°投照位時(shí)，根據(jù)肺動(dòng)脈瓣與三尖瓣的關(guān)系，將室間隔分成高位、中位和低位，電極應(yīng)盡可能固定在高位室間隔，起搏時(shí)才能獲得最窄的QRS波；（2）鋼絲的塑形，參照文獻(xiàn)［13］，將鋼絲頭端3～5cm先塑成120°角，再將前端5mm左右反向塑形120°。但前端120°彎度不能與第一個(gè)彎度在同一平面上，應(yīng)向逆時(shí)針方向偏出30°左右，這樣才能保證電極和室間隔垂直；（3）在螺旋電極植入前，手術(shù)者需明確頭端旋出長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)圈數(shù)之間的關(guān)系，如旋轉(zhuǎn)圈數(shù)過多，有可能損壞電極；電極旋出后，應(yīng)通過咳嗽等方式來增加電極張力，確保植入牢固可靠。

右室流出道間隔部起搏是一種近似生理性的起搏方式，對(duì)于合并心功能下降的患者，選擇這種方法是非常有利的。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，主動(dòng)固定螺旋電極行右室流出道間隔部起搏具有較強(qiáng)的可操作性，是臨床醫(yī)師的合理選擇，但手術(shù)者必須熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和對(duì)應(yīng)的X線片影像，在開展該項(xiàng)技術(shù)初期，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師帶領(lǐng)下逐步掌握。

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