何 勇，沈 誠，胡義杰，范士志

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科中心，重慶400042）

標準化患者模擬結合案例情景在胸外科臨床見習教學中的應用研究

何 勇，沈 誠，胡義杰，范士志

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科中心，重慶400042）

由于近年來擴大招生，學生到臨床問診采集病史的人數(shù)增多，給臨床造成巨大壓力；同時患者自我保護意識增強，對見習學生缺乏信任，往往不予配合，從而導致學生對疾病的認識難度增加。如何提高學生的見習質(zhì)量也就成了臨床見習教學的重要問題。本課題采用“以病例為中心，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的教學指導思想，重視胸外科典型病例的選擇，采用TSSP結合“案例情景演示”教學，給學生創(chuàng)造了一個“從實際案例情景演示中學習”的逼真環(huán)境，極大地調(diào)動了學生的見習興趣，更好地培養(yǎng)了學生實踐能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006～2007年在胸外科見習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生各40人分為8個班。每班1名帶教教師，每名教師帶教10名學生。兩個年級均設對照組和教學改革組（下稱教改組）各兩組。對照組采用傳統(tǒng)的教學方式完成見習過程；教改組采用TSSP通過病例情景演示教學法完成見習內(nèi)容，不接觸患者。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的教學方式進行臨床教學；教改組根據(jù)教學內(nèi)容、理論重點和難點，由帶教教師從臨床采集典型臨床病例，并對資料加以適當標準化整理和篩選使其成為標準化病案，由帶教教師熟悉并掌握標準化病案的相關臨床資料，成為該病例的TSSP。TSSP配合學生完成典型病例情景演示。病例情景演示的內(nèi)容要求將基礎醫(yī)學知識、臨床醫(yī)學知識、操作技能及人文知識貫穿于其中，鼓勵情景演示時學生和TSSP之間的交流和討論。最后，教師就學生對標準化患者問診、查體及處置中存在的問題進行指點，詳細講述技巧和正確的方法。課終對兩組學生掌握胸心外科疾病的問診、查體、處置情況進行考核和評價，評判課終考試成績的差異。課后每個學生完成一份病歷，并予以修改。

1.3 教學效果的評價 對兩組學生的病歷書寫及相關知識掌握按統(tǒng)一標準進行評分，其評價標準:滿分為10分，優(yōu)秀為8分以上，良好為6～8分，較差為6分以下。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

病歷書寫及考核評分結果見表1。教改組病歷優(yōu)良率（85%）明顯高于對照組（70%），教改組不合格率（15%）明顯低于對照組（30%），且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而對疾病相關知識的掌握方面，教改組與對照組沒有明顯的差異（P＞0.05）。

表1 兩組學生對病歷書寫及相關知識掌握的結果對比［n（%）］

3 討 論

標準化患者（standardized patient，SP）又稱模擬患者、患者指導者或患者演員，通過對臨床環(huán)境的逼真模擬，能發(fā)揮患者、教師和評估者的多重功效，能夠?qū)εR床見習學生發(fā)揮很好的教學指導作用［1］。目前，國內(nèi)已把SP廣泛應用于臨床教學，并取得了一定的教學效果［2］。而據(jù)相關研究證實，由于見習學生在本科室的見習時間短，見習任務繁重，因此，擬訓練學生作為標準化患者（simple standardized patient，SSP）存在一定的困難［3］。而本研究在胸外科臨床見習教學中采用帶教教師從臨床采集典型病案整理后作為模擬SP，并結合“案例情景演示”的教學方法應用于臨床醫(yī)學本科生的見習教學［4］，取得了良好的效果，結果發(fā)現(xiàn)教改組病歷優(yōu)良率（85%）明顯高于對照組（70%），教改組不合格率（15%）明顯低于對照組（30%），且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明采用TSSP教學在病史采集和病歷書寫方面和傳統(tǒng)臨床見習相比，不僅不會降低學生病歷書寫的質(zhì)量，而且在病史采集和病歷書寫中更注重了疾病的主要典型癥狀、有鑒別診斷價值的病史和陰性癥狀的描述，為取得良好的見習效果打下堅實的基礎。而對疾病相關知識的掌握方面，教改組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這提示了教改組的學員雖然沒有接觸到真正的患者，但通過TSSP依然達到了相似的教學效果。

本研究通過臨床教學實踐，總結了該教學改革方法的特點:（1）一名TSSP可以多次配合學生依次完成病史采集和病歷書寫的訓練，既可達到訓練學生的目的，又可解決典型病例隨機性和不可重復性特點帶來的壓力。另外，教師模擬SP結合情景演示教學，可以更好地促進學生與教師相互溝通以及教學相長［5］。（2）TSSP能夠清晰地提供完整系統(tǒng)的病例資料，有助于提高學生對疾病的認識準確性［6］。（3）應用TSSP教學，教師可以及時、明確地指出學生采集病史時的具體錯誤并加以分析，使學生真正發(fā)現(xiàn)問題之所在［7］。TSSP還可以通過預先把臨床資料進行標準化整理和篩選的方法，達到突出典型癥狀的目的，利于學生學習掌握。從而避免了學生面對患者時因擔心耽誤患者的時間從而出現(xiàn)倉促提問、重復提問、漏問、誘問甚至誤問等情況的發(fā)生。（4）SP模擬結合案例情景教學具有諸多優(yōu)點的同時依然存在一些弊端:TSSP會加重教師工作量，因而在臨床教學中會受到一定限制；TSSP本身并非患者，不能提供典型的陽性體征，所以在對疾病問診方面發(fā)揮較好的教學效果，然而在對疾病相關知識的掌握上并不能超越傳統(tǒng)的見習教學［8］；“案例情景演示”具有病例單一、情景簡單而標準化，對學生臨床疾病多樣性的認識缺乏優(yōu)越性［9－10］。因而在臨床教學過程中盡可能地去克服和糾正這些缺憾。

綜上所述，SP模擬及案例情景教學法是一項非常有潛力的教學方法，能夠彌補傳統(tǒng)見習教學法的一些不足，值得進一步摸索和完善。將這一方法作為傳統(tǒng)見習教學的互補手段，一定將會取得更好的教學效果。

［1］吳凡，許杰洲.標準化患者在醫(yī)學生問診技能訓練中的應用［J］.醫(yī)學教育探索，2006，（12）:1146－1148.

［2］肖忠高，楊玉萍，魏東，等.外科標準化患者的培訓和應用［J］.重慶醫(yī)學，2008，37（21）:2500－2502.

［3］趙桂黔，詹海濤，張白燕，等.以學生作為標準化患者，培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)學生臨床能力［J］.中國高等醫(yī)學教育，2005，12（1）:91－93.

［4］劉旭東，鄭金娥，封木忠.案例教學在內(nèi)科教學中的應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，36（23）:3623－3624.

［5］程芳，萬軍芳.醫(yī)學院校情景教學的難點與對策探討［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，21（5）:612－614.

［6］趙小英，張愛珍，張?zhí)K展，等.標準化患者的培訓及在診斷學教學中的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，1994，5（1）:22－23.

［7］王秋蘭，朱建坤.學生標準化患者的培訓及其在內(nèi)科客觀結構化臨床考核的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，23（1）:96－98.

［8］余海波.淺談標準化患者教學模式的利與弊［J］.當代醫(yī)學，2010，16（2）:161－163.

［9］陳麗霞.情景教學法在社區(qū)健康教育教學中的應用［J］.中國護理研究，2005，19（1）:21－22.

［10］譚菲菲，王長遠，孫長怡.情景教學法結合PBL在心肺復蘇教學中的應用［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，9（1）:101－102.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.047

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