張?zhí)鞎?朱禮星

鉀主要的生理作用為維持細(xì)胞的正常代謝，維持機(jī)體容量及離子、酸堿、滲透壓平衡，維持神經(jīng)及肌肉細(xì)胞膜的興奮性及維持心肌細(xì)胞的正常功能，是人體最重要的陽(yáng)離子之一[1]。正常人體鉀的總量在成人女性40～50mmol／kg，男性約為50～55mmol／kg。鉀98%分布在細(xì)胞內(nèi)，構(gòu)成機(jī)體鉀庫(kù)；2%在細(xì)胞外。作為人體生命的必需離子，鉀絕大多數(shù)以離子狀態(tài)存在于體內(nèi)[2]。血清鉀濃度低于3.5mmol／L(正常人血清鉀濃度的范圍為3.5～5.5mmol/L稱為低鉀血癥[3]。很多因素均可造成血鉀降低，其中藥物是導(dǎo)致血鉀降低的主要原因之一，當(dāng)血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)引起一系列癥狀和體征稱為低鉀血癥。中重度低鉀可以引起心律失常，嚴(yán)重者可危及生命，是臨床尤其是急診的危重癥之一。為了給臨床提供參考，現(xiàn)將自2010年2月～2011年2月廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院收治的因藥物所致的低鉀血癥28例臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院2010年2月～2011年2月收治的因藥物所引起的低鉀血癥的門(mén)診、住院患者28例。其中男19例，女9例，年齡12～68歲,≤18歲3例，18～59歲19例,≥60歲6例。其中上呼吸道感染8例，外傷感染11例，高血壓4例，尿道感染3例，慢性心衰2例。以往有甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)病史，現(xiàn)在甲功正常水平1例。對(duì)患者藥物分類(lèi)、引起低鉀血癥的藥物、血鉀水平、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 誘發(fā)藥源性低鉀血癥的藥物分布見(jiàn)表1。

表1 誘發(fā)藥源性低鉀血癥的藥物

2.2 臨床表現(xiàn) 28例低鉀血癥患者均出現(xiàn)乏力癥狀，11例患者伴心悸、胸悶；12例患者伴四肢肌肉酸痛，2例伴頭昏、頭痛；3例伴呼吸困難。所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌肉無(wú)力、精神疲憊不振癥狀。

2.3 心電圖表現(xiàn) 所有患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)均有共同現(xiàn)象出現(xiàn)，即QT延長(zhǎng)、ST段下降、T波低平、出現(xiàn)U波，隨著血鉀進(jìn)一步下降，出現(xiàn)P波幅度增高、QRS增寬，補(bǔ)鉀后上述改變很快改善。

2.4 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 28例患者缺鉀時(shí)由于腎臟對(duì)水的重吸收能力降低，導(dǎo)致夜尿、多尿，因尿多而導(dǎo)致口渴發(fā)生，并且腎臟NH3產(chǎn)生增加，排酸增加，HCO3-重吸收增加，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒。

2.5 后續(xù)治療 所有低鉀血癥患者的治療首先是補(bǔ)鉀，必要時(shí)停用致病藥物。輕度低鉀血癥可口服10%的氯化鉀,依據(jù)情況10～20ml/次，3～4次/d。重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀,使用等滲氯化鈉為稀釋劑,一般每天給予3～6g氯化鉀。

3 討論

一定的血鉀濃度對(duì)維持人體的生長(zhǎng)發(fā)育及新陳代謝十分重要, 藥物是導(dǎo)致血鉀降低的主要因素之一，鉀在人體內(nèi)經(jīng)腎臟或消化道排泄增多，或向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,當(dāng)血鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)就會(huì)形成低鉀血癥，從而會(huì)出現(xiàn)四肢軟弱力無(wú)、易疲勞、常伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等消化道癥狀[4]。本研究通過(guò)對(duì)28例藥源性低鉀血癥的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)除常見(jiàn)的利尿劑和抗生素類(lèi)藥物可引起低血鉀外,臨床上還有一些藥物可導(dǎo)致低血鉀，如皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)藥物、呼吸系統(tǒng)類(lèi)藥物以及一些其他類(lèi)藥物主要包括腺苷蛋氨酸，甘利欣，醋酸棉酚，γ-2羥丁酸鈉等。

這些藥物造成藥源性低鉀血癥發(fā)生的機(jī)制主要是因?yàn)椋海?）速尿、雙氫克尿噻等是臨床上常用的利尿劑藥物，它們主要通過(guò)抑制腎小球?qū)a+的重吸收從而增加遠(yuǎn)端腎單位水Na+-K+交換，使鉀的分泌增加，但利尿劑這種排鈉作用反饋性引起醛固酮分泌增加從而發(fā)揮其保鈉排鉀功能，使鉀丟失增加。速尿、利尿酸、甘露醇等利尿脫水藥的作用在于抑制髓袢升支粗段對(duì)Cl-的重吸收從而也抑制了Na+的重吸收[5]。因此，長(zhǎng)期使用這些藥物可導(dǎo)致低鈉血癥和低氯血癥。此外臨床上亦已證明任何原因引起的低氯血癥均可使腎排鉀增多，其可能原因?yàn)榈吐妊Y能直接刺激遠(yuǎn)側(cè)腎小管的泌鉀功能。（2）青霉素鈉是在抗感染藥物所致低鉀血癥的報(bào)道中最常見(jiàn)的，其發(fā)生機(jī)制是抗生素類(lèi)藥物直接影響腎小管對(duì)鉀的重吸收。青霉素鈉分子在腎小管遠(yuǎn)端解離成不被重吸收的陰離子，使腎小管內(nèi)、外電位差增大，導(dǎo)致鉀從尿中流失，從而出現(xiàn)低鉀血癥。（3）腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物正常劑量反復(fù)使用或長(zhǎng)期大劑量使用或與同類(lèi)藥物合用很容易發(fā)生低鉀血癥。其主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管，促進(jìn)Na+-K+交換作用增強(qiáng)，使鉀伴隨尿液大量排出體外而丟失。此外，這類(lèi)藥物還可增強(qiáng)組織分解代謝，使肌肉等組織內(nèi)鉀含量降低；同時(shí)腎小球?qū)︹洖V過(guò)功能也明顯增強(qiáng)，加速了鉀從腎臟的流失，從而引起低鉀血癥，出現(xiàn)低鉀性麻痹。它引起低鉀血癥的程度與用藥時(shí)間和劑量呈正相關(guān)。癥狀逐漸加重，初期主要表現(xiàn)為厭食、乏力、腹脹等；進(jìn)入中后期主要表現(xiàn)為精神抑郁、表情淡漠、四肢肌肉無(wú)力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、心音低鈍、麻痹性腸梗阻等。后者雖然少見(jiàn)，但危害極大，須提高警惕。（4）其他類(lèi)藥物如呼吸系統(tǒng)類(lèi)藥物大劑量使用后，可引起假醛固酮過(guò)多，影響水和電解質(zhì)的代謝，使得鈉水潴留，鉀排泄增多，造成低血鉀。神經(jīng)系統(tǒng)類(lèi)藥物所致低血鉀已有報(bào)道，但其機(jī)制至今未明。有人認(rèn)為可能與某些個(gè)體服用該類(lèi)藥物后能引起葡萄糖、胰島素代謝異常，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖合成糖原增多，使細(xì)胞外的鉀離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，引起血漿中鉀濃度降低。還有報(bào)道認(rèn)為抗精神病藥物能抑制細(xì)胞膜上的Na+-K+依賴式ATP酶，使ATP分解所釋放的能量減少，Na+-K+交換受阻，阻止細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失鉀[6]。

藥源性低鉀血癥的預(yù)防與治療:主要預(yù)防措施為慎用致病藥物，使用過(guò)程中定期檢測(cè)血鉀濃度，必要時(shí)與鉀鹽同時(shí)使用。一般認(rèn)為排鉀利尿劑與保鉀性利尿劑聯(lián)合使用可以減少低鉀血癥的發(fā)生，但不能用在嚴(yán)重心臟病的患者上。低鉀血癥的治療首先是補(bǔ)鉀，必要時(shí)停用致病藥物。輕度低鉀血癥可口服10%氯化鉀。重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀，一般每天給予氯化鉀3～6g，盡量使用等滲氯化鈉為稀釋劑,不能用5%或10%葡萄糖注射液作為稀釋劑，以防鉀離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[7]。

總之，能引起低鉀血癥的藥物數(shù)量不少，最常見(jiàn)的是抗感染藥物、利尿劑、皮質(zhì)激素類(lèi)等。且其臨床表現(xiàn)不具有特異性，臨床上需提高警惕，并及時(shí)預(yù)防和治療，減小其對(duì)人體的危害。

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